Герпес простой: диагностика, лечение, признаки, этиология и патогенез

Определение Эпидемиология Анамнез Течение Этиология Предрасполагающие факторы Жалобы Дерматологический статус Элементы сыпи на коже Элементы сыпи на слизистой Локализация Сопутствующие заболевания Диагноз Патогенез

Отёчная форма герпеса - выраженный отёк обеих губ

Пузырьки с серозно-геморрагическим содержимым

Эрозии на слизистой губы, покрытые налётом серовато-белого цвета

Очаг поражения на лице, имеющий фестончатые очертания

Герпетические высыпания на слизистой шейки матки

Герпетиформно сгруппированные пузырьки на нижней губе

Корки медово-жёлтого цвета на месте подсохших пузырьков

Болезненные эрозии округлой формы на слизистой верхней губы и десны

Вторичные эрозии с фестончатыми очертаниями, образующиеся при вскрытии пузырьков

Абортивная форма простого герпеса, представленная сгруппированными папулами

Пузырьки до 0,2 см в диаметре с серозным содержимым, сливающиеся друг с другом

Сгруппированные пузырьки на ягодице (ягодичный герпес)

Пузырьки, подсыхающие в корочки, окружённые венчиком гиперемии

Рецидив заболевания начинается с появления воспалительных пятен на коже

Сгруппированные пузырьки, подсыхающие в корочки медово-жёлтого цвета

Полушаровидные папулы до 0,2 см в диаметре розового цвета с пупковидным вдавлением в центре

Выраженное мокнутие с образованием корок медово-жёлтого цвета

Очаг с фестончатыми очертаниями, образующийся при слиянии пузырьков

Пузырьки с пупковидным вдавлением в центре, имеющие серозно-геморрагическое содержимое

Отёк губ, мокнутие из эрозий с образованием корок

Воспалительные пятна красного цвета округлых очертаний, на поверхности которых образуются пузырьки

Определение

Простой герпес – это хроническое рецидивирующее вирусное поражение кожи и слизистых оболочек, вызываемое вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и/или 2 типа, которое клинически проявляется высыпаниями сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании.

Синонимы

пузырьковый лишай, herpes simplex, герпес, лабиальный герпес, герпетическая лихорадка, генитальный герпес.

Эпидемиология

Возраст: рецидивы заболевания отмечаются у людей всех возрастных групп, тогда как первичное инфицирование происходит чаще всего в возрасте от 2 до 17 лет, заражение может происходить внутриутробно, приводя к смерти или может стать причиной микроцефалии, задержки психомоторного развития, энцефалита, поражения внутренних органов, а также диссеминированных поражений кожи и слизистых оболочек у новорождённых.
Пол: не имеет значения.

Анамнез

Первичное инфицирование протекает с выраженными общими симптомами, сопровождаясь головной болью, лихорадкой и увеличением регионарных лимфоузлов. Рецидив заболевания начинается с появления воспалительных пятен на коже и/или слизистых оболочках, сопровождающихся зудом и жжением, спустя сутки на их поверхности появляются высыпания сгруппированных пузырьков. Впоследствии пузырьки подсыхают в корочки медово-жёлтого цвета или вскрываются с образованием эрозий. Спустя 7-14 дней высыпания, как правило, бесследно разрешаются.

Течение

острое начало с последующим хроническим рецидивирующим течением, высыпания разрешаются под действием противовирусных средств. В случае тяжёлого течения, особенно на фоне иммунодефицита, возможен летальный исход.

Этиология

источником заражения является человек с активными проявлениями заболевания, выделяющий вирусы простого герпеса со слизистой оболочки и/или кожи. Заражение ВПГ происходит воздушно-капельным или контактным путем, изредка через предметы обихода. Входными воротами инфекции являются повреждения слизистых оболочек или кожи. Оба вируса простого герпеса (ВПГ 1 и 2 типа) представляют собой двухнитчатые ДНК, заключенные в капсиды икосаэдральной формы, размерами около 180 нм. Вирус простого герпеса 1 типа чаще всего поражает кожу лица и слизистые оболочки полости рта и носа, тогда как вирус простого герпеса 2 типа имеет тропность к коже и слизистой оболочке половых органов и перианальной области.

Предрасполагающие факторы

приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;
осенне-зимнее время года;
ранее перенесённое ОРЗ;
ранее перенесённая Эбштейн-Бар вирусная инфекция;
ранее перенесённая кишечная инфекция, вызванная Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter;
простой герпес, перенесенный или имеющийся у членов семьи;
онкологические заболевания;
стресс;
воздействие холода (переохлаждение);
воздействие тепла (перегревание);
воздействие УФО (солнца);
истощение;
случайная половая связь;
лучевая терапия;

Жалобы

В случае первичного инфицирования наряду с местными воспалительными проявлениями возможно развитие симптомов общей инфекционной интоксикации (повышение температуры тела, озноб, общая слабость и недомогание), могут появиться боли в суставах и мышцах, головная боль. При рецидивах больные чаще всего жалуются на зуд и жжение в месте высыпаний сгруппированных пузырьков, нередко предшествующие их появлению. В месте локализации высыпаний (на коже и/или слизистых оболочках) пациентов в дальнейшем беспокоит образование болезненных эрозий, отделяющих серозный экссудат, эрозии могут сопровождаться парестезиями (чувством ползания мурашек). Как правило, происходит одностороннее увеличение регионарных лимфоузлов, которые уплотняются и становятся болезненными. В случае локализации высыпаний на половых органах может развиться их отёк, при высыпаниях на половом члене возможно возникновение фимоза (парафимоза), при поражении уретры возникает боль и резь при мочеиспускании. При поражении глаз беспокоит ощущение «песка в глазах», светобоязнь, может снизиться острота зрения. При высыпаниях во рту развивается гиперсаливация (повышенное слюноотделение), возможна дисфагия (нарушение глотания). В случае поражения лицевого нерва может развиться односторонний парез мимических мышц лица.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит ограниченный, реже – распространённый характер, пузырьки, как правило, располагаются асимметрично, частично сливаясь друг с другом вследствие тесной (герпетиформной) группировки с образованием более крупных элементов, имеющих фестончатые очертания.

Элементы сыпи на коже

воспалительные пятна розового или красного цвета до 2 см в диаметре, округлых очертаний с нерезкими границами, на поверхности которых в дальнейшем образуются пузырьки, реже - папулы;
пузырьки с пупковидным вдавлением в центре до 0,2 см в диаметре с серозным, редко с серозно-геморрагическим содержимым, нередко сливающиеся друг с другом с образованием более крупных элементов до 0,5 см в диаметре, имеющих фестончатые очертания. Пузырьки располагаются на поверхности воспалительных пятен и в дальнейшем подсыхают с образованием корок медово-жёлтого (желтовато-коричневого) цвета или вскрываются с формированием эрозий;
при абортивной форме на фоне воспалительных пятен возможно высыпание полушаровидных папул до 0,2 см в диаметре розового или красного цвета с пупковидным вдавлением в центре. При диаскопии папулы полностью обесцвечиваются и в дальнейшем бесследно разрешаются;
корки медово-жёлтого или желтовато-коричневого (реже бурого) цвета, по отторжении которых образуются эрозии, реже – язвы, окружённые венчиком гиперемии;
вторичные эрозии, образующиеся при вскрытии пузырьков или отторжении корок, болезненные при пальпации, около 0,5 см в диаметре (иногда более 0,5 см в диаметре), имеют фестончатые очертания и окружены венчиком воспалительной гиперемии. В дальнейшем эрозии разрешаются бесследно, крайне редко трансформируются в язвы;
при иммунодефиците часто встречаются вторичные язвы, болезненные при пальпации, размеры которых могут колебаться от 1 до 20 см и более, что связано с их периферическим ростом. Края язв могут быть отвесными, неровными или блюдцеобразными, а дно может содержать участки некротического распада тканей. По периферии язвы окружены зоной воспалительной гиперемии и в дальнейшем постепенно разрешаются с образованием рубца;

Элементы сыпи на слизистых

воспалительные пятна красного цвета до 2 см в диаметре, округлых очертаний с нерезкими границами, на поверхности которых в дальнейшем образуются пузырьки;
пузырьки полушаровидной формы с пупковидным вдавлением в центре до 0,2 см в диаметре с серозным (реже - серозно-геморрагическим) содержимым, нередко сливающиеся друг с другом с образованием более крупных элементов до 0,5 см в диаметре, имеющих фестончатые очертания. Пузырьки располагаются на поверхности воспалительных пятен и в дальнейшем вскрываются с формированием эрозий или (при локализации на губах) подсыхают с образованием корок медово-жёлтого (желтовато-коричневого) цвета;
вторичные эрозии, образующиеся при вскрытии пузырьков или отторжении корок (на красной кайме губ), болезненные при пальпации, около 0,5 см в диаметре (иногда более 0,5 см в диаметре), имеют фестончатые очертания и окружены венчиком воспалительной гиперемии. В дальнейшем эрозии разрешаются бесследно, при иммунодефицитных состояниях они могут трансформироваться в язвы;
при иммунодефиците часто встречаются вторичные язвы, характеризующиеся выраженной болезненностью при пальпации, размеры которых могут колебаться от 0,5 до 5 см в диаметре, что связано с их склонностью к периферическому росту. Края язв могут быть отвесными, неровными или блюдцеобразными, а дно может содержать участки некротического распада тканей или покрываться налётом. По периферии язвы окружены зоной воспалительной гиперемии и в дальнейшем постепенно разрешаются с образованием рубца;
плёнчатые налёты белого, серого или коричневого цвета, располагающиеся на поверхности эрозий или язв;
на красной кайме губ нередко встречаются корки медово-жёлтого или желтовато-коричневого (реже бурого) цвета, по отторжении которых образуются эрозии, реже – язвы, окружённые венчиком гиперемии;

Придатки кожи

не изменены, на месте язв возможно развитие очагов рубцовой алопеции.

Локализация

при поражении кожи сыпь чаще всего встречается на лице (наиболее часто – на верхней и/или нижней губе, в углах рта, на подбородке, вокруг рта и в области носо-губных складок), на слизистых наиболее часто высыпания локализуются на красной кайме губ, в полости рта, на слизистой носа, конъюнктив и половых органов. Могут поражаться дистальные фаланги пальцев, ягодицы. При иммунодефицитных состояниях возможны диссеминированные высыпания по всему телу.

Дифференциальный диагноз

афтозный стоматит, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, герпангина, аллергический дерматит, опоясывающий лишай, рожистое воспаление лица, многоформная экссудативная эритема (при локализации на губах) и первичный сифилис (при локализации на половых органах).

Сопутствующие заболевания

менингит (менингоэнцефалит), сирингомиелия, рак желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта, рак легкого, миелобластный лейкоз, лимфобластный лейкоз, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), ювенильная хроническая миелогенная лейкемия, микоплазменая пневмония, ВИЧ-инфекция, сепсис, кишечные инфекции (иерсиниоз, сальмонеллёз, дизентерия, амёбиаз и др.), инфекционный мононуклеоз, атопический дерматит, экзема, иммунодефицитные состояния, не ВИЧ-обусловленные, состояние после трансплантации органов и тканей.

Диагноз

Иногда достаточно клинической картины, для подтверждения диагноза могут применяться перечисленные методы лабораторной диагностики.

Патогенез

После проникновения в кожу или слизистую оболочку вирус размножается в глубоких слоях эпидермиса (эпителия), вызывая гибель зараженных клеток, образование пузырьков и местную воспалительную реакцию, впоследствии вирус проникает в дерму, достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по аксонам в тела нейронов, располагающихся в корешках чувствительных или вегетативных ганглиев. У 80–90% людей вирус герпеса после первичного инфицирования сохраняется в нервных ганглиях, где приобретает бессимптомное латентное течение. При рецидиве заболевания вирус реактивируется, мигрирует обратно в кожу или слизистую оболочку и вызывает клинические проявления рецидивного герпеса. После перенесенной первичной герпетической инфекции рецидивы в течение первых 12 месяцев возникают у 60% больных, зараженных ВПГ-1, и у 90% - ВПГ-2.