Пузырчатка паранеопластическая

Определение

Пузырчатка паранеопластическая – тяжелый (летальный) дерматоз, в основе которого лежит паранеопластический мультиорганный аутоиммунный синдром, проявляющийся эрозивно-язвенным стоматитом и полимофной кожной сыпью (буллезной, лихеноидной или типа многоформной экссудативной эритемы) на фоне опухоли внутренних органов.

Синонимы

paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome.

Эпидемиология

Возраст больных: 40-60 лет.
Пол: мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Паранеопластическая пузырчатка чаще развивается постепенно у больных с опухолями внутренних органов и характеризуется болезненными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта в сочетании с полиморфными высыпаниями на коже (буллезными, лихеноидными или типа многоформной экссудативной эритемы). Диагноз устанавливается на основании комплексного клинико-лабораторного обследования, результатов гистологического исследования (слизистой и/или кожи) и данных прямой и непрямой РИФ.

Течение

начавшись постепенно (реже возникает внезапно), заболевание неуклонно прогрессирует и без радикального лечения (удаления опухоли) заканчивается смертью (из-за последствий опухолевого роста или собственно пузырчатки). Причинами гибели пациентов обычно являются: сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, полиорганная недостаточность, нарушение дыхания.

Этиология

неизвестна.

Предрасполагающие факторы

  • ранее перенесённые онкологические заболевания;
  • механическая травматизация кожи и слизистых оболочек;
  • воздействие УФО (солнца).

Жалобы

На поражение слизистой оболочки полости рта – из-за болезненных эрозий затруднен прием пищи, отмечается гиперсаливация (повышенное слюноотделение), нарушение глотания (дисфагия). При поражении кожи – жжение и боль в месте высыпаний, эрозирование и мокнутие очагов поражения. Отмечается повышенная ранимость кожи к действию механических факторов. Как правило, изменяется общее самочувствие – отмечается слабость, недомогание, имеет место выраженное похудание, может повышаться температура тела. Возможны носовые кровотечения, охриплость голоса, зуд и жжение при мочеиспускании (при поражении слизистой оболочки половых органов).

Дерматологический статус

высыпания носят распространенный или реже − ограниченный характер, располагаясь на слизистой оболочке полости рта, на коже головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. В ряде случаев характерна группировка элементов сыпи с образованием воображаемой мишени или их слияние с образованием очагов с полициклическими (неправильными) очертаниями.

Элементы сыпи на коже

  • пузыри с дряблой или напряжённой покрышкой, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые появляются на внешне неизменной или воспалённой коже. Размеры пузырей от 0,5 см в диаметре и более, форма округлая. Пузыри вскрываются с образованием эрозий, нередко обширных, легко кровоточащих или покрытых корками, особенно на волосистой части головы. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – положительный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) – положительный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – положительный;
  • корки от медово-желтого или желтовато-серого цвета до бурого, нередко слоистые, при удалении которых обнажаются болезненные эрозии;
  • болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами более 0,5 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту (положительный симптом периферического роста эрозий), расположенные на фоне неизменной кожи или воспалительного пятна. Эрозии разрешаются без рубцевания;
  • воспалительные пятна, напоминающие мишень (округлой формы, имеющие в центре синюшную окраску с розовым или красным ободком по периферии), размерами около 2 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту с незначительным возвышением и превращением в отечное пятно, иногда в центре пятна формируется пузырь (реже пятно превращается в бляшку);
  • плоские папулы с гладкой поверхностью, иногда с пупковидным вдавлением в центре, розового, красного или сиреневого цвета, с полигональными очертаниями, от 0,2 до 5 см в диаметре. Поверхность папул может шелушиться, иногда определяется скрытое шелушение, возможно наличие сетки Уикхема на их поверхности, блеск (наиболее заметный при боковом освещении). Папулы располагаются на фоне неизменной или воспалённой кожи и могут увеличиваться в размерах и сливаться с образованием бляшек или бесследно разрешаться;

Элементы сыпи на слизистых

  • пузыри с дряблой или напряженной покрышкой и серозным или серозно-геморрагическим содержимым на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Пузыри так быстро вскрываются с образованием эрозий, что их почти не удается увидеть;
  • болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами более 0,5 см в диаметре, расположенные на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Эрозии разрешаются без рубцевания;
  • иногда возможно образование болезненных трещин на фоне эрозий, нередко разрешающиеся с образованием рубцов;
  • плёнчатые налёты белого, серого, палевого (цвета кофе с молоком) или коричневого цвета на поверхности эрозий;
  • редко – корки (на губах) медово-желтого, желтовато-серого или бурого цвета на поверхности эрозий;

Придатки кожи

волосы и ногти, как правило, не изменены.

Локализация

излюбленная локализация на коже – волосистая часть головы, лицо (лоб, щеки, скуловые дуги, подбородок и область вокруг рта, поднижнечелюстная и околоушная области), шея, верхняя часть груди, живот, спина, верхние и нижние конечности. На слизистых оболочках – полость рта, носа, красная кайма губ, глотка, гортань, конъюнктива глаз, половые органы (влагалище, половой член).

Дифференциальный диагноз

При поражении кожи − с многоформной экссудативной эритемой, с красным плоским лишаем, синдромом Стивенса-Джонсона, токсическим эпидермальным некролизом и токсикодермией. При поражении слизистых оболочек необходимо исключать вульгарную пузырчатку, синдром Стивенса-Джонсона, буллёзный пемфигоид слизистых оболочек, буллёзную форму красного плоского лишая слизистой оболочки, афтозный стоматит, медикаментозный стоматит.

Сопутствующие заболевания

неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хроническая лимфатическая лейкемия, болезнь Кастельмана (гигантская фолликулярная гиперплазия), тимома (злокачественная или доброкачественная); веретеноклеточная саркома, макроглобулинемия Вальденстрема, анемия.

Диагноз

паранеопластической пузырчатки основывается на сочетании результатов клинико-лабораторного обследования пациента (включая онкомаркеры, МРТ или КТ), имеющейся клинической картины заболевания, данных гистологического исследования, прямой и непрямой РИФ.

Патогенез

До конца не изучен, есть предположение, что аутоиммунный процесс инициируется опухолью, а затем протекает независимо от нее. При этом отмечают наличие сразу целого спектра аутоантител к компонентам клеточных стенок и базальной мембраны: десмоглеинам 1 и 3, к десмоплакину 1 и 2, энвоплакину, периплакину, к десмоколлинам 2 и 3, к плактоглобину, к антигену буллёзного пемфигоида 1, плектину.