Кожный лейшманиоз Старого Света

Определение

Кожный лейшманиоз Старого Света – это эндемическое протозойное трансмиссивное заболевание, вызываемое внутриклеточными паразитами рода Leishmania и передаваемое москитами, которое характеризуется образованием некротизирующихся узлов в местах укусов, заживающих с рубцеванием.

Синонимы

leishmaniosis; болезнь Боровского, кожный лейшманиоз, ашхабадская язва, пендинская язва, кокандка. Выделяют следующие клинические формы кожного лейшманиоза Старого Света: - антропонозный кожный лейшманиоз (городской, сухой или поздно-изъязвляющийся); - туберкулоидный кожный лейшманиоз – разновидность антропонозного; - зоонозный кожный лейшманиоз (сельский, влажный или остро- некротизирующийся)

Эпидемиология

Возраст: любой.
Пол: не имеет значения.

Анамнез

На открытых участках тела (лицо, шея, верхние конечности) спустя 0,5−8 месяцев (при антропонозном лейшманиозе через 2−8 месяцев, а при зоонозном в срок до 2-х месяцев) на месте укуса москита появляется бугорок (лейшманиома), трансформирующийся в дальнейшем в специфический узел (инфильтрат) буровато− или ярко−красного цвета. Узел через некоторое время изъязвляется и впоследствии заживает с образованием рубца. При туберкулоидной форме на месте рубца после перенесённого антропонозного лейшманиоза возникают мелкие бугорки буровато-красного цвета, крайне резистентные к терапии. Длительность заболевания составляет в среднем 3-4 месяца (при зоонозном), около одного года (при антропонозном) и несколько лет при туберкулоидном кожном лейшманиозе Старого Света.

Течение

постепенное начало с последующим самостоятельным разрешением высыпаний в сроки от 3-4 месяцев до нескольких лет.

Этиология

Впервые возбудителя кожного лейшманиоза Старого Света открыл в 1897 году выпускник Военно-медицинской академии военный врач П.Ф. Боровский в Ташкенте. Кожный лейшманиоз является преимущественно зоонозной инфекцией домашних и диких животных (тушканчиков, сусликов, песчанок) и реже – антропонозной, при которой первичным резервуаром инфекции является больной человек. Только около 20% видов лейшманий (наиболее часто - Leishmania tropica minor и Leishmania tropica major) являются патогенными для человека, передача возбудителя происходит при укусе разных видов москитов рода Phlebotomus. Лейшмании размножаются в пищеварительном тракте москитов и накапливаются в хоботке, откуда при укусе попадают в кожу человека.

Предрасполагающие факторы

Вероятные провоцирующие факторы:


  • климато-географические (проживание (пребывание) в определенных регионах мира): Южной Европе (Испания, Португалия, юг Франции, Италия, Греция, Болгария, западная часть Турции, Мальта); Западной Азии (Абхазия, юг России, Азербайджан, Армения, Грузия, Южная Осетия, Турция, Кипр, Ирак, Иран, Афганистан); Юго-Западной Азии (Йемен, Саудовская Аравия, ОАЭ, Катар, Бахрейн, Оман, Кувейт, Сирия, Иордания, Ливан, Израиль); Южной Азии (Бангладеш, Бутан, Индия, Мальдивы, Непал, Пакистан, Шри-Ланка); Средней Азии (Туркмения, Узбекистан, Казахстан, Таджикистан, Киргизия)
  • укусы москитов 
  • кожный лейшманиоз у членов семьи
  • ношение открытой одежды


Жалобы

Болезненные высыпания, изъязвление и отёк кожи, увеличение регионарных лимфоузлов.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространенный или ограниченный характер, элементы сыпи, как правило, не группируются, иногда могут образовывать очаги (инфильтраты) неправильных (полицикличных) очертаний

Элементы сыпи на коже

  • бугорки с плоской или полушаровидной поверхностью бурого или буровато-красного цвета до 0,5 см в диаметре, мягкой консистенции, дающие при боковом освещении своеобразный блеск, иногда шелушащиеся по всей поверхности. Симптом яблочного желе (появление центрально расположенных пятнышек желтовато-коричневого цвета (цвета яблочного желе) при надавливании на бугорок прозрачным стеклом) - положительный. В дальнейшем бугорки существуют без изменений или трансформируются в специфический узел (инфильтрат); 
  • специфические узлы бурого, синюшно-красного или красного цвета размерами более 1 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи (полушаровидной, конусообразной или плоской формы), малоподвижные, с гладкой или бугристой (напоминает апельсиновую кожуру) поверхностью. Узлы могут увеличиваться в размерах, превращаясь в инфильтрат, в дальнейшем некротизируются в центральной части и изъязвляются; 
  • болезненные язвы до 5 см в диаметре, имеющие кратерообразный (реже – неровный) край. Дно язвы, вначале гнойное или с некротическим распадом, потом – с зернистыми грануляциями (напоминающими рыбью икру). Язвы располагаются на поверхности узлов (инфильтратов), существуют несколько месяцев, впоследствии заживают с образованием мозаичных рубцов; 
  • корки бурого цвета на поверхности язв; 
  • нормо- или атрофические сплошные или мозаичные (звездчатые) рубцы перламутрово-белого или коричневатого (пигментиролванные) цвета на месте язв;

Элементы сыпи на слизистых

Отсутствуют.

Придатки кожи

в месте локализации язв развивается рубцовая алопеция.

Локализация

любая − наиболее часто поражаются открытые участки тела (лицо, уши, предплечья, кисти, голени, лодыжки).

Дифференциальный диагноз

Зоонозный и антропонозный кожный лейшманиоз необходимо дифференцировать с укусами насекомых, импетиго, фурункулом, карбункулом, эктимой, сибирской язвой, гранулемой купальщиков, туберкулезом кожи, третичным сифилисом (гуммозным). Туберкулоидный кожный лейшманиоз − с туберкулезной волчанкой, проказой, саркоидозом, гранулемой лица с эозинофилией, лимфоцитарной инфильтрацией Джейсснера, доброкачественной лимфоплазией кожи, обыкновенными угрями, люпоидной розацеа, келоидными рубцами.

Сопутствующие заболевания

любые.

Диагноз

Основан на данных Анамнеза (пребывание эндемичном по кожному лейшманиозу регионе), клинической картине заболевания и положительных результатах микроскопии отделяемого с поверхности лейшманиом, иногда прибегают к гистологическому исследованию.

Патогенез

В своем жизненном цикле лейшмании проходят две стадии – промастиготы и амастиготы. В кишечнике москитов и в культуре лейшмании существуют в виде промастигот – веретенообразных, снабженных жгутиком микроорганизмов длиной 10-15 мкм (внеклеточная форма). Попадая при укусе москита в кожу, лейшмании фагоцитируются клетками ретикулоэндотелиальной системы млекопитающих и человека (клетками Лангерганса и гистиоцитами), внутри которых превращаются в безжгутиковых круглых или овальных амастигот длиной 2-4 мкм (внутриклеточная форма). Фагоцитоз оказывается незавершённым, что приводит к активации системы фагоцитирующих мононуклеаров с развитием гранулёматозного воспаления. Спустя 1-5 недель в месте укуса при зоонозном и 2-8 месяцев при антропонозном кожном лейшманиозе возникает гранулёма (лейшманиома), которая проходит ряд последовательных стадий бугорок – специфический узел (инфильтрат) − язва − рубец. Из первичных кожных очагов лейшмании могут распространяться лимфогенно, вызывая лимфангииты и лимфадениты регионарных лимфатических узлов, а также появление бугорков обсеменения на коже. Приобретенный Т-клеточный иммунитет определяет клиническое течение лейшманиоза (он протекает по Th1-типу, сопровождаясь выработкой γ-интерферона и окиси азота, которые уничтожают лейшманий в макрофагах). Гуморальный иммунитет при кожном лейшманиозе не формируется. Заболевание приводит к развитию стойкого, практически пожизненного, иммунитета, повторные заболевания наблюдаются редко.