Пемфигоид рубцующий

Определение

Рубцующий пемфигоид – хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно слизистую оболочку полости рта и конъюнктиву глаз, реже другие слизистые оболочки и кожу, для которого характерно образование субэпидермальных пузырей, разрешающихся с рубцеванием.

Синонимы

cicatrical pemphigoid, пемфигоид слизистых.

Эпидемиология

Возраст: люди старше 50 лет.
Пол: женщины болеют в 2 раза чаще.

Анамнез

Заболевание начинается, как правило, постепенно с поражения глаз (чаще поражается сначала один глаз, а спустя какое-то время второй) или слизистой оболочки полости рта. Появление пузырей на конъюнктиве, как правило, происходит незаметно и заболевание в течение длительного периода времени протекает в виде одностороннего или двустороннего конъюнктивита. Затем в течение нескольких лет развивается сращение конъюнктивы глазного яблока и век (симблефарон), вплоть до полной облитерации конъюнктивального мешка (анкилоблефарон) с последующим помутнением роговицы и потерей зрения. На слизистой оболочке полости рта высыпания в виде пузырей или эрозий могут возникать на любом участке слизистой (чаще всего на деснах, щеках и языке). Эрозии во рту разрешаются с образованием рубцов в виде спаек между слизистыми оболочками щек и альвеолярных отростков, в углах рта; иногда развивается стеноз пищевода; могут разрушаться язычок и миндалины. Слизистые оболочки других органов поражаются реже и позднее. В процесс могут вовлекаться глотка, гортань, нос, пищевод, тонкая и прямая кишка, уретра, влагалище и др. Рубцевание в этих органах может вести к различным осложнениям: сращению носовых раковин с перегородкой носа; потере голоса, дисфагии, кишечной непроходимости, стриктурам уретры, фимозу, спайкам малых половых губ и др. На коже пузыри появляются в 25-50% случаев и зачастую значительно позже поражения слизистых оболочек. Высыпания на коже, как правило, носят ограниченный характер, немногочисленны и не всегда оставляют после себя рубцы.

Течение

характерно постепенное начало с последующим хроническим медленно прогрессирующим течением на протяжении ряда лет или пожизненно. Иногда может привести к смерти.

Этиология

Отсутствует.

Предрасполагающие факторы

Отсутствуют.

Жалобы

На жжение и зуд в месте высыпаний, болезненные эрозии на слизистых полости рта, конъюнктив, половых органов, иногда – на коже (в последнем случае пациенты отмечают мокнутие поверхности эрозий). Пациенты часто отмечают повышенную кровоточивость дёсен при чистке зубов. Может возникнуть нарушение глотания (дисфагия), повышенное слюноотделение (гиперсаливация), выпадение зубов, светобоязнь, чувство песка в глазах, заворот век, синблефарон (частичное или полное сращение конъюнктивы век и глазного яблока). У мужчин возможен фимоз, затруднение при мочеиспускании из-за сужения наружного отверстия уретры, у женщин − сращения больших и малых половых губ, сужение преддверия влагалища. Нередко пациенты отмечают потерю веса.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит ограниченный или распространенный характер, высыпания не группируются, располагаясь в большинстве случаев изолированно друг от друга.

Элементы сыпи на коже

  • напряжённые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, округлой формы, как правило, около 1 см в диаметре, располагающиеся на фоне гиперемированной или неизменной кожи. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – отрицательный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) –положительный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – отрицательный. Пузыри вскрываются с образованием эрозий или подсыхают с образованием корок, иногда по разрешении оставляют после себя рубцы;
  • корки медово-жёлтого или бурого цвета, по их отторжении образуются эрозии;
  • болезненные эрозии, как правило, около 1см в диаметре, располагающиеся на фоне воспаленной или неизменной кожи. Симптом периферического роста эрозий – отрицательный. Эрозии быстро и бесследно эпителизируются, иногда рубцуются.

Элементы сыпи на слизистых

  • пузыри, часто до 1см в диаметре, с напряженной покрышкой и серозным или серозно-геморрагическим содержимым на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Пузыри вскрываются с образованием болезненных эрозий и последующим рубцеванием;
  • болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами около 1 см в диаметре, расположенные на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Эрозии разрешаются с образованием спаек или рубцов;
  • нормотрофические, атрофические или гипертрофические рубцы на месте эрозий. Гипертрофические рубцы имеют полосовидную форму, формируя синехии. Атрофические рубцы развиваются на месте разрушенных мягких тканей, например, язычка небной занавески.

Придатки кожи

ногти не изменены, возможно образование очагов рубцовой алопеции на месте разрешившихся пузырей.

Локализация

На коже: голова (волосистая часть, лицо), шея, грудь, спина. На слизистых: конъюнктива глаз и век, полость рта (десны, щеки, твёрдое и мягкое небо, язык), реже – слизистая носа, гортань, глотка, пищевод, заднепроходный канал, влагалище, половой член, уретра.

Дифференциальный диагноз

Пузырчатка, буллёзная токсикодермия, буллёзная форма красного плоского лишая, буллёзный пемфигоид и болезнь Бехчета.

Сопутствующие заболевания

опухоли внутренних органов (рак желудка, легкого, простаты, молочной железы), эозинофилия периферической крови; На фоне приёма глюкокортикостероидов могут развиться: лейкопения, кахексия, язвенная болезнь желудка и/или 12-ой кишки, остеопороз, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, сахарный диабет, психоз, пиодермия, сепсис.

Диагноз

Основывается на сочетании клинической картины, подтвержденной результатами гистологического и иммунофлюоресцентного исследований.

Патогенез

Рубцующий пемфигоид представляет собой вариант буллёзного пемфигоида, однако антигены рубцующего пемфигоида располагаются несколько глубже – в нижних отделах lamina lucida базальной мембраны. К антигенам рубцующего пемфигоида относят: антиген буллёзного пемфигоида 1 (230 кДа), антиген буллёзного пемфигоида 2 (180 кДа), α3-цепь ламинина 5 и 6 (145 кДа), β4-интегрин (205 кДа), α6-интегрин (130 кДа), протеины с молекулярной массой 45 и 168 кДа. Взаимодействие аутоантител с перечисленными антигенами приводит к активации комплемента и привлечению эозинофилов и нейтрофилов. Пузыри образуются благодаря высвобождению протеолитических ферментов и различных биологически активных веществ из нейтрофилов и эозинофилов. За счёт более глубокого повреждения базальной мембраны формируются рубцы.