Диагностика онлайн
Консультация эксперта
Школа врача
Медучреждения и реабилитация
Фармсправочник
Атлас заболеваний
Консилиумы
Фармакологическое действие
Амитриптилин обладает сильным периферическим и центральным антихолинергическим действием, которое обусловлено высоким сродством к м-холинорецепторам. Также лекарство оказывает седативное и некоторое анальгезирующее действия.
Показания
- смешанные эмоциональные расстройства, шизофренические психозы, нарушения поведения;
- депрессия – с ажитацией, тревогой и нарушениями сна (включая лечение детей);
- нервная булимия;
- ночной энурез (кроме нарушений, связанных с гипотонией мочевого пузыря);
- головная боль;
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- хронический болевой синдром:
· мигрень,
· ревматические болезни,
· атипичные боли в области лица,
· постгерпетическая невралгия,
· посттравматическая невропатия,
· диабетическая невропатия,
· боли у онкологических больных;
Амитриптилин в таблетках рекомендуют для профилактики мигрени.
Противопоказания
- одновременно с ингибиторами МАО;
- при гиперчувствительности;
- на фоне инфаркта миокарда в остром и подостром периодах;
- на фоне закрытоугольной глаукомы;
- при острой интоксикации алкоголем или лекарствами (снотворными, анальгезирующими и психоактивными);
- во время лактации;
- при тяжелых нарушениях AV и внутрижелудочковой проводимости;
- в педиатрии: для таблеток – до 6 лет, для инъекций – до 12 лет.
С осторожностью:
- на фоне сердечно-сосудистых болезней – стенокардии, аритмии, блокады сердца, инсульта;
- при хроническом алкоголизме,
- бронхиальной астме,
- маниакально-депрессивном психозе,
- угнетении костномозгового кроветворения;
- во время беременности (особенно в первом триместре);
- при эпилепсии;
- снижении моторной функции ЖКТ;
- тиреотоксикозе;
- внутриглазной гипертензии;
- печеночной или почечной недостаточности;
- гиперплазии предстательной железы;
- задержке мочи;
- гипотонии мочевого пузыря;
- шизофрении;
людям пожилого возраста.Побочные действия
Антихолинергические эффекты:
- нечеткость зрения,
- паралич аккомодации,
- мидриаз,
- повышение внутриглазного давления (только у лиц с локальным анатомическим предрасположением - узким углом передней камеры),
- тахикардия,
- сухость во рту,
- спутанность сознания,
- делирий или галлюцинации,
- запоры,
- паралитическая кишечная непроходимость,
- затруднение мочеиспускания,
- снижение потоотделения.
Нервная система:
- сонливость,
- астения,
- обморочные состояния,
- беспокойство,
- дезориентация,
- галлюцинации (особенно у пожилых пациентов и у пациентов с болезнью Паркинсона),
- тревожность,
- возбуждение,
- двигательное беспокойство,
- маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние,
- агрессивность,
- нарушение памяти,
- деперсонализация,
- усиление депрессии,
- снижение способности к концентрации внимания,
- бессонница,
- "кошмарные" сновидения,
- зевота,
- астения;
Активация симптомов психоза:
- головная боль, миоклонус;
- дизартрия, тремор мелких мышц, особенно рук, кистей, головы и языка, периферическая невропатия (парестезии), миастения, миоклонус;
- атаксия, экстрапирамидный синдром, учащение и усиление эпилептических припадков; изменения на ЭЭГ.
Сердечнососудистая система: тахикардия, сердцебиение, головокружение, ортостатическая гипотензия, неспецифические изменения на ЭКГ, (интервала S-T или зубца Т) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; аритмия, лабильность АД (снижение или повышение АД), нарушение внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS, изменения интервала P-Q, блокада ножек пучка Гиса).
Пищеварительная система: тошнота, редко - гепатит (включая нарушение функции печени и холестатическую желтуху), изжога, рвота, гастралгия, увеличение аппетита и массы тела или снижение аппетита и массы тела, стоматит, изменение вкуса, диарея, потемнение языка.
Эндокринная система: увеличение в размерах (отек) тестикул, гинекомастия; увеличение размеров молочных желез, галакторея; снижение или повышение либидо, снижение потенции, гипо- или гипергликемия, гипонатриемия (снижение выработки вазопрессина), синдром неадекватной секреции АДГ.
Органы кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, пурпура, эозинофилия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд кожи, крапивница, фотосенсибилизация, отечность лица и языка.
Прочие: выпадение волос, шум в ушах, отеки, гиперпирексия, увеличение лимфатических узлов, задержка мочи, поллакиурия, гипопротеинемия.
Симптомы отмены: при внезапной отмене после длительного лечения - тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание, нарушения сна, необычные сновидения, необычное возбуждение; при постепенной отмене после длительного лечения - раздражительность, двигательное беспокойство, нарушения сна, необычные сновидения.
Связь с приемом препарата не установлена: волчаночноподобный синдром (мигрирующий артрит, появление антинуклеарных антител и положительный ревматоидный фактор), нарушение функции печени, агевзия.
Местные реакции на в/в введение: тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции.
Передозировка. Симптомы:
Центральная нервная система: сонливость, ступор, кома, атаксия, галлюцинации, беспокойство, психомоторное возбуждение, снижение способности к концентрации внимания, дезориентация, спутанность сознания, дизартрия, гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептический синдром.
Сердечно-сосудистая система: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости, характерные для интоксикации трициклическими антидепрессантами изменения ЭКГ (особенно QRS), шок, СН; в очень редких случаях - остановка сердца.
Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия.
Симптомы начинают проявляться через 4 часа после передозировки, достигают максимума через сутки и длятся 4-6 суток. Если есть подозрение на передозировку, особенно у детей, пациента следует госпитализировать.
Лечение при пероральном приеме:
- промывание желудка, назначение активированного угля;
- симптоматическая и поддерживающая терапия;
- при тяжелых антихолинергических эффектах (снижении АД, аритмии, коме, миоклонических эпилептических припадках) - введение ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог);
- поддержание АД и водно-электролитного баланса.
Необходимо контролировать функции сердечнососудистой системы (включая ЭКГ) на протяжении 5 суток (рецидив может наступить через двое суток и позже). Необходимо проводить противосудорожную терапию, ИВЛ и др. реанимационные мероприятия.
Гемодиализ и форсированный диурез проводить не рекомендуется, т.к. это неэффективно.
Способы применения и дозы
Таблетки необходимо принимать сразу после еды, чтобы уменрьшить вероятность раздражения слизистой оболочки желудка.
Начальная взрослая доза составляет 25-50 мг, которую принимают на ночь. На протяжении 5-7 дней, доза увеличивается до 15-18 таблеток (10 мг) и делится на 3 части. Максимальную дозу принимают на ночь. Если по истечении 2 недель, улучшения не наблюдается, суточную дозу необходимо увеличить до 300 мг.
При лечении депрессии лечение осуществляют до 3 месяцев, а принимаемую дозу уменьшают до 5-10 таблеток Амитриптилина (10 мг), как только уменьшается выраженность симптомов болезни.
Пожилым пациентам по показаниям назначают на ночь 3-10 таблеток (10 мг), а после уменьшения симптомов дозу, как правило, уменьшают вдвое.
При применении раствора вводят 10-40 мг 4 раза в день, постепенно переводя пациента на лекарственную форму таблеток.
Продолжительность терапии – от 6 до 8 месяцев.
При использовании Амитриптилина для детей в качестве антидепрессанта рекомендуют дробный прием.
При лечении энуреза назначают:
- детям от 6 до 10 лет – по 10-20 мг в день;
- детям от 11 до 16 лет – по 25-50 мг в день.
Особые указания
Перед тем, как начать лечение, необходим контроль АД.
В процессе лечебных мероприятий - контроль периферической крови.
Парентеральное применение - только в стационаре, под наблюдением врача. При этом, в первые дни лечения обязательно соблюдать постельный режим. Переходя из положения «лежа» в положение «сидя» необходимо быть очень осторожным.
Во время лечения запрещается принимать этанол. Его назначение (только в малых дозах) возможно не ранее двух недель после того, как отменены ингибиторы МАО. Если прием прекратился внезапно, то может развиться синдром «отмены».
При приеме Амитриптилина в дозах выше 150 мг/сут снижается порог судорожной активности. При этом необходимо принимать во внимание риск возникновения эпилептических приступов у некоторых больных, а также другие факторы, которые могут привести к возникновению судорожного синдрома.
Например:
- повреждения головного мозга любой этиологии;
- одновременное использование антипсихотических ЛС (нейролептиков);
- период отказа от этанола или отмены ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например бензодиазепинов.
Для выраженных депрессий характерен риск суицидальных действий, сохраняющийся длительное время (вплоть до достижения существенной ремиссии). Поэтому лечении лучше начинать с комбинации ЛС группы бензодиазепинов или нейролептическими ЛС в совокупности с постоянным врачебным контролем (поручение доверенным лицам хранения и выдачи ЛС).
У больных, страдающих циклическими аффективными расстройствами, в период депрессивной фазы на фоне терапии могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. После того, как подобное состояние купировано, лечение в маленьких дозах можно возобновить (при наличии показаний).
Существует риск кардиотоксичных эффектов, поэтому необходимо соблюдать осторожность при лечении больных тиреотоксикозом или пациентов, которые получают препараты гормонов щитовидной железы. При условии тщательного медицинского наблюдения возможно сочетание с электросудорожной терапией.
У предрасположенных пациентов и больных пожилого возраста может развиться лекарственный психоз, который будет проявляться ночью. При отмене препарата психоз проходит через несколько дней.
У пациентов, страдающих хроническими запорами, может проявиться паралитическая кишечная непроходимость. Такая же проблема может возникнуть у пожилых пациентов и у тех больных, которые вынуждены соблюдать постельный режим.
Если необходимо проведение общей или местной анестезии, то анестезиолога предупреждают, что пациент принимает амитриптилин. Из-за антихолинергического действия препарата возможно уменьшение слезоотделения и небольшое увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
При длительном применении увеличивается частота возникновения кариеса зубов. Повышается потребность в рибофлавине.
При исследовании репродукции на животных было выявлено неблагоприятное действие на плод, но адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Поэтому беременным женщинам препарат показан только в случаях, когда предполагаемая польза для матери больше потенциального риска для плода. У кормящих матерей при попадании в грудное молоко у грудных детей вызывает сонливость.
Для того, чтобы избежать у новорожденных синдрома «отмены» (проявляется одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями) прием амитриптилина необходимо постепенно отменить, не позже, чем за 7 недель до ожидаемых родов.
Для детей острая передозировка опасна и потенциально смертельна.
При лечении амитриптилином обязательно соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и при различных потенциально опасных видах деятельности, которые требуют большой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.
Взаимодействие
При совместном применении этанола и ЛС, угнетающих ЦНС, может значительно усилиться угнетающее действие на ЦНС, возникнуть угнетение дыхания и гипотензивный эффект.
Повышает чувствительность к напиткам, содержащим этанол.
Повышает антихолинергическое действие ЛС с антихолинергической активностью, увеличивая риск возникновения побочных эффектов.
При совместном применении с антигистаминными ЛС:
- клонидином - усиливается угнетающее действие на ЦНС;
- с атропином - увеличивается риск возникновения паралитической кишечной непроходимости.
При совместном применении с ЛС, вызывающими экстрапирамидные реакции:
- увеличивается тяжесть и частота экстрапирамидных эффектов.
При одновременном применении амитриптилина и непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индадиона) возможно повышение антикоагулянтной активности последних.
Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную ГКС.
При совместном применении с противосудорожными ЛС может усилиться угнетающеее действие на ЦНС, произойти снижение порога судорожной активности (при использовании в высоких дозах) и снижение эффективности последних.
ЛС для лечения тиреотоксикоза увеличивают риск развития агранулоцитоза. Снижает эффективность фенитоина и альфа-адреноблокаторов.
Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) удлиняют T1/2, увеличивают риск развития токсических эффектов амитриптилина (может потребоваться снижение дозы на 20-30%), индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин и пероральные контрацептивы) уменьшают концентрацию в плазме и уменьшают эффективность амитриптилина.
Флуоксетин и флувоксамин увеличивают концентрацию амитриптилина в плазме (может потребоваться снижение дозы амитриптилина на 50%).
При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами и бензодиазепинами - взаимно усилеваются седативный и центральный холиноблокирующие эффекты и повышается риск эпилептических припадков (снижение порога судорожной активности). Одновременно фенотиазины могут увеличивать процент риска образования нейролептического злокачественного синдрома.
При одновременном применении амитриптилина с клонидином, гуанетидином, бетанидином, резерпином и метилдопой происходит снижение гипотензивного эффекта последних.
Если одновременно применять амитриптилин с кокаином увеличивается риск развития аритмий сердца.
Эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные ЛС и эстрогены могут повышать биодоступность амитриптилина; антиаритмические ЛС (типа хинидина) усиливают риск развития нарушений ритма (возможно замедление метаболизма амитриптилина).
Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегидрогеназы провоцирует делирий.
Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и смерть пациента).
Пимозид и пробукол могут усиливать аритмии сердца, что проявляется в удлинении интервала Q-T на ЭКГ.
Усиливает действие на ССС эпинефрина, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина и увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии.
При совместном назначении с альфа-адреностимуляторами для интраназального введения или для использования в офтальмологии (при значительном системном всасывании) сосудосуживающее действие последних может стать более сильным.
При совместном приеме с гормонами щитовидной железы происходит взаимное усиление терапевтического эффекта и токсического действия (включают аритмии сердца и стимулирующее действие на ЦНС).
М-холиноблокаторы и антипсихотические ЛС (нейролептики) увеличивают риск развития гиперпирексии (особенно при жаркой погоде).
При совместном назначении с другими гематотоксичными ЛС может усилиться гематотоксичность.
