Дерматит атопический

Общее лечение

Общее лечение атопического дерматита предполагает приём блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов, эффективно устраняющих зуд.

Антигистаминные препараты 1-го поколения

Достоверные сведения об эффективности антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативным эффектом, в лечении больных атопическим дерматитом отсутствуют.

Антигистаминные препараты 2-го поколения

Сопутствующее лечение

Другие методы лечения: при атопическом дерматите в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему и оказывающие седативное и антигистаминное действие – анксиолитики, транквилизаторы и антидепрессанты (атаракс, беллатаминал, белласпон, амитриптиллин):

Внутривенно в качестве десенсибилизирующей и детоксицирующей терапии назначают в/в инъекции 10% тиосульфата натрия 10 мл через день, чередуя с в/м или в/в инъекциями 10 % глюконата кальция – 5–10 мл. Могут назначаться ангиопротекторы (пентоксифиллин, ксантинола никотинат) внутрь в стандартных дозировках. В тяжёлых случаях показаны системные глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон, метилпреднизолон) с последующим постепенным снижением дозы до полной её отмены. При купировании обострений атопического дерматита способ введения и режим дозирования системных глюкокортикостероидных препаратов определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания. Применяют один из ниже перечисленных препаратов.

Для купирования обострения назначают в/в введение преднизолона по следующей схеме: 1-й день/первые два дня – 90 мг в первой половине дня, два последующих дня – 60 мг в первой половине дня, затем при необходимости возможно введение преднизолона в дозе 30 мг еще в течение 2-3 дней с последующей отменой. Также возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по следующей схеме: в течение первых 2-3 дней по 2-2,5 мг бетаметазона, или 16-20 мг метилпреднизолона 1 раз в день после завтрака, или 20-25 мг преднизолона после завтрака и 5 мг после обеда; далее 2-3 дня по 1,5 мг бетаметазона, или 12 мг метилпреднизолона, или 15 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака; далее в следующие 2-3 дня 1 мг бетаметазона, или 8 мг метилпреднизолона, или 10 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака; в последующие 2-3 дня 0,5 мг бетаметазона, или 4 мг метилпреднизолона, или 5 мг преднизолона 1 раз вдень после завтра­ка с последующей отменой препарата. При необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2-3 дней: по 0,25 мг бетаметазона, или 2 мг метилпреднизолона, или по 2,5 мг преднизолона 1 раз в день после завтрака. В исключительных случаях могут быть использованы препара­ты пролонгированного действия в инъекционных формах (бетаметазон и триамцинолон).

При тяжелом течении атопического дерматита рекомендован приём циклоспорина. Принцип лечения заключается в назначении наиболее низкой эффективной дозы за короткий период времени в связи с тем, что частота развития нежелательных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительности приема препарата. Не­смотря на эффективность циклоспорина в лечении атопического дерматита, ввиду развития возможных побочных эффектов, в частности, нефротоксичности, его использование необходимо избегать у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Начальная доза циклоспорина составляет 2,5 мг/кг/в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом. В тяжелых случаях доза препарата может быть увеличена до максимальной — 5 мг/кг/в сутки — в зависимости от индивидуального состояния пациента. При достижении положительного результата дозу препарата необходимо постепенно снижать до его полной отмены. В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль функционального состояния почек и печени, контроль артериального давления, калия и магния в плазме (особенно у пациентов с нарушением функции почек), концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, «печеночных» ферментов (АЛТ, АСТ ГГТП), амилазы и липидов в сыворотке крови. При повышении температуры тела, регионарном лимфадените, у пациентов с иммунодефицитом, при распространенных формах вторичного инфицирования показана системная антибактериальная терапия.

Наружное лечение

Гидратация кожи: больным атопическим дерматитом необходимо постоянно ис­пользовать увлажняющие и смягчающие средства. Увлажняющие и смягчающие средства наносят на влажную кожу после водных процедур и в течение суток по мере необхо­димости (в среднем 3-4 раза в день). Рекомендуются теплые ванны с крахмалом (125-500 грамм крахмала размешивают в 3-6 литрах прохладной воды, а затем вливают в ванну); ванны с отрубями (250-1000 грамм отрубей кипятят в 2-3 литрах воды в течение 30 минут, отвар фильтруют и добавляют в ванну)) длительностью до 20 минут с последующим нанесением смягчающих средств, содержащих мочевину (липобальзам Дардия, физиогель, липикар, локобейз рипеа), могут применяться также влажные обертывания с использованием наружных кортикостероидов или без них; · противовоспалительные средства: при мокнутии используют примочки (влажно-высыхающие повязки) с 1–2 % раствором борной кислоты, 1 % раствором резорцина или танина.

В остром периоде назначают топические кортикостероиды (ТКС) с высоким профилем безопасности и активности противовоспалительного эффекта: гидрокортизона 17-бутират (локоид), метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазона фуроат (элоком), и т. д. Они обладают высокой степенью активности и при этом отличаются высокой безопасностью. По соотношению эффективности и безопасности определённого внимания заслуживает препарат гидрокортизона 17-бутират, обладающий безопасностью, сравнимой с гидрокортизоном, и высокой противопоспалительной активностью. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки, в случае необходимости кратность применения можно увеличить до 2 -3 раз в сутки. В целях безопасности ТКС должны назначаться в чистом виде на срок не более 14 дней, а затем либо через день, либо их необходимо смешивать с увлажняющими средствами в постепенно уменьшающихся концентрациях. На лицо, гениталии и в складки применения сильных (особенно фторированных) кортикостероидов следует избегать!

Препараты ингибиторов кальциневрина являются альтернативой топических кортикостероидов. Такролимус (протопик), пимекролимус (элидел), селективно ингибируют выделение воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами. Эти агенты являются препаратами выбора для терапии атопического дерматита на лице (особенно в периорбитальной области); в случае рефрактерного течения заболевания; в местах, склонных к появлению стероидной атрофии; при возможном развитии аллергии к кортикостероидам или появлении побочных эффектов от топических стероидов. Мазь такролимуса 0,03% рекомендована для перемежающей терапии атопического дерматита средней и тяжелой степени у детей старше 2-х лет, а мазь такролимуса 0,1% назначается взрослым, крем пимекролимуса 1% – пациентам старше 2-х лет с атопическим дерматитом средней степени тяжести.

Средства с антисептическим и противовоспалительным действием - активированный пиритион цинка (Скин-кап 0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Его применение сопровождается снижением количества расширенных сосудов, уменьшением плотности периваскулярного инфильтрата, нормализацией толщины рогового слоя, увеличением активности апоптоза клеток-эффекторов воспаления. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Показано, что использование активированного пиритиона цинка при атопическом дерматите у детей сопровождается быстрым и выраженным клиническим эффектом, длительными ремиссиями, сокращением продолжительности обострений, сроков пребывания в стационаре, снижением потребности в использовании ТКС и антигистаминных препаратов. Препарат обладает хорошим профилем безопасности, практически не всасывается с поверхности кожи, не оказывает цитостатического эффекта и не воздействует на синтез ДНК. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Крем наносят 2 раза в день, возможно применение окклюзионных повязок.

Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см. 2-3 раза в день. Вне обострения могут применяться борно-нафталановые (дегтярные) кремы или мази. · при присоединении вторичной бактериальной инфекции на корки назначают антибактериальные кремы и мази (фуцидин, эритромициновая, бактробан), 1-4 раза в сутки, продолжительность курса лечения - до 2 недель с учетом тяжести клинических проявлений. Эрозии тушируют анилиновыми красителями: фукорцином, 1-2% водным раствором метиленового синего или спиртовым раствором бриллианового зелёного. Кратность применения 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней. · при присоединении вторичной вирусной инфекции назначают противовирусныесредства (см. герпетическая экзема Капоши).

Физиотерапия

Назначают фототерапию (узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию 311 нм (УФВ диапазон, длина волны 310-315 нм с максимумом эмиссии 311 нм), ультрафиолетовую терапию дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 диапазон, длина волны 340-400 нм), селективную фототерапию (УФВ диапазон, длина волны 280-320 нм)), может применяться иглорефлексотерапия, лазеротерапия, санаторно-курортное лечение в условиях сухого жаркого климата.

Общие рекомендации

Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. Начальную дозу облучения назначают, исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т. Б. Фитцпатрика) и степени загара. Для определения индивидуальной фоточувствительности у паци­ента с помощью биодозиметра Горбачева-Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением минимальной эритемной дозы (МЭД). Результаты фототестирования оценивают через 24 часа. В прогрессирующую стадию заболевания фототерапию следует назначать после разрешения островоспалительных явлений, с осторожностью повышая последующие разовые дозы. При про­ведении фототерапии наружные средства следует применять спу­стя 2-3 часа после облучения.

Противопоказания

Возраст младше 12 лет, непереносимость ультрафиолетового излучения; наличие фоточувствительных заболеваний: альбинизм, дерматомиозит, пигментная ксеродерма, системная красная волчанка, синдром Горлина-Гольца, синдром Блюма, синдром Кокейна, порфирии, пузырчатка, буллезный пемфигоид; наличие в анамнезе или на момент лечения меланомы или других предраковых и раковых заболеваний кожи, диспластических меланоцитарных невусов; сопутствующая иммуносупресеивная терапия (в том числе циклоспорином); применение фотосенсибилизирующих препаратов и средств (в том числе пищевых продуктов и косметических средств); лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением; сопутствующие заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии.

Узкополосная фототерапия 311 нм

Для проведения узкополосной фототерапии 311 нм используют лампы, генерирующее узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне 310-315 нм с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм. Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,05-0,2 Дж/см?. Процедуры проводят 3-4раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30%, или на 0,05-0,2 Дж/см?, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15-35 процедур.

УФЛ-1 терапия

Заключается в облучении кожи дальним длинноволновым диапазоном с длиной волны 340-400 нм. Облучение начинают с дозы 5-20 Дж/см², последующие разовые дозы повышать на 5-15 Дж/см² до максимальной разовой дозы 20-30 Дж/см². Процедуры проводят 3-5 раз в неделю; на курс 25-35 процедур.

Селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия

Основана на облучении кожи ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280-320 нм. Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01-0,02 Дж/см². Процедуры проводят 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 5-30%, или на 0,01-0,02 Дж/см². На курс назначают 15-25 процедур.

Режим

Исключить воздействие выявленных провоцирующих факторов (ведение пищевых дневников с соблюдением элиминационной диеты, ограничить приём лекарственных препаратов, исключить стресс, поменять место жительства, сменить работу, санировать очаги хронической инфекции и т.д.).

Профилактика

Рекомендации по питанию детям, больным атопическим дерматитом - естественное вскармливание желательно продолжать не менее 4-6 месяцев, кормящая мать должна соблюдать элиминационную диету с ис­ключением из рациона питания высокоаллергенных протеинов коровьего молока и куриного яйца. Пища матери должна быть богата фруктами, овощами, мясом, злаками. При этом в рационе ма­тери должно быть сбалансировано содержание кальция, при необходимости посредством дополнительного его введения. Детям младенческого возраста с отягощенной наследственной предрасположенностью по атопическим заболеваниям, без клинических проявлений атопического дерматита, в случае отсутствия или недостаточного количества грудного молока ре­комендуется назначение в качестве основного питания или докорма гидролизатов коровьего молока. Детям с аллергией к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, исключают молочные, кисломолочные продукты, продукты, содержащие молочный белок, а также продукты, дающие перекрестную ал­лергическую реакцию на молоко – говядину, телятину. В начале заболевания детям с легкими клиническими проявле­ниями атопического дерматита и пищевой аллергией целесо­образно назначение лечебных сывороточных гидролизатов. Детям со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявле­ниями атопического дерматита и пищевой аллергией рекомен­довано применение лечебных казеиновых гидролизатов. При наличии аллергии к белкам коровьего молока не следует при­менять диетические продукты, произведенные на основе нерасщепленных белков, содержащихся в молоке животных других видов. Не рекомендуется начинать лечение пищевой аллергии у детей с использованием смеси на основе соевого белка. Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями. Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 6 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии. Введение прикормов детям из группы риска по атопическому дерматиту и с клиническими проявлениями заболевания рекомендуется не ранее 6-месячного возраста. Прикормы готовят или на воде или на овощных отварах. При введении прикормов предпочтение отдается безглютеновым кашам (гречневой, рисовой), зеленым овощам (капусте, кабачкам), мясу (в качестве мясного прикорма рекомендуется мясо кролика, индейки, нежирной свинины).