Пустулёз ладоней и подошв

Общее лечение

Лечение больных с ладонно-подошвенным пустулёзом направлено на уменьшение тяжести клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания (на достижение максимально глубокой и продолжительной по времени клинической ремиссии), устранение отрицательных субъективных ощущений и улучшение качества жизни больного. Критериями эффективности являются сроки наступления клинического эффекта, длительность ремиссии и улучшение качества жизни пациента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения. При назначении лечения необходимо исключить воздействие вероятных провоцирующих факторов (стресса, санировать очаги хронической инфекции в организме, скомпенсировать сопутствующие заболевания, отменить приём препаратов лития и бросить курить).

Наружная терапия

На ладони и подошвы применяются сильные и сверхсильные топические глюкокортикостероидные препараты под плёнку, а в дальнейшем – средства, содержащие синтетические аналоги витамина D₃ (кальципотриол) и их сочетание с кортикостероидами (дайвобет); средства – стимуляторы регенерации (метилурациловая мазь), отвары трав в виде ванночек, анилиновые красители. Хороший эффект был отмечен при комбинированном применении антралина и салициловой кислоты. За рубежом применяют местный ретиноид – тазаротен.

Топические глюкокортикостероидные средства

Топические глюкокортикостероидные препараты применяются в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами. Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет высокий уровень доказательности. Глюкокортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным свойствами. За счет геномных (регуляция экспрессии генов) и негеномных механизмов кортикостероидные препараты регулируют активность различных клеточных белков и тем самым оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, ингибируют синтез ДНК и вызывают вазоконстрикцию. Геномные эффекты стероидов обусловливают не только противовоспалительную активность, но и такие нежелательные побочные эффекты, как атрофия кожи и телеангиэктазии. Противовоспалительный эффект современных нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов (например, мометазона фуроата) связан преимущественно с негеномным механизмом действия — ингибированием ядерного фактора транскрипции с последующим угнетением синтеза провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α и др. и уменьшением привлечения в очаг воспаления клеток (нейтрофилы, лимфоциты). Негеномные механизмы действия мометазона обусловливают быстрый противовоспалительный эффект препарата и его высокий уровень безопасности (атрофогенный эффект сопоставим с таковым 1% гидрокортизона).

Нефторированные и фторированные топические глюкокортикостероидные препараты

Классификация топических глюкокортикостероидных препаратов

по степени активности

Наружное лечение современными топическими глюкокортикостероидами обычно хорошо переносится пациентами. Немаловажное значение имеет качество основы используемых препаратов, которая может быть фактором, отличающим оригинальные препараты от генерических копий. Например, отсутствие в основе некоторых препаратов  парабенов обусловливает редкое развитие местных побочных эффектов при их использовании. Наличие в основе пропиленгликоля обеспечивает хорошую окклюзию и дополнительное увлажняющее действие; рН основы этих препаратов приближается к рН нормальной кожи, что имеет значение для контроля бактериальной и грибковой колонизации.

Дозы и схемы применения

Обычно лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предполагает их ежедневные аппликации 1–2 раза в день в течение 3–4 нед. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность применения глюкокортикостероидов или назначить лечение другими средствами наружной терапии, постепенно уменьшая при этом концентрацию глюкокортикостероидов.

Побочные реакции/безопасность

При лечении топическими глюкокортикостероидами могут наблюдаться такие побочные реакции, как жжение, зуд, эритема, фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи. В области кожных складок возможно развитие вторичной инфекции.

Частота развития побочных реакций зависит от локализации очагов поражения, активности кортикостероидов, лекарственной формы и длительности лечения. К топическим глюкокортикостероидам особенно чувствительна кожа лица, паховой области и складок. На этих участках чаще развивается атрофия кожи. Нанесение глюкокортикостероидов на кожу лица может также привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне.

Использование нефторированных топических глюкокортикостероидов, обладающих преимущественно негеномным механизмом действия, позволяет уменьшить риск развития местных побочных реакций.

При длительном применении кортикостероидов или нанесении их на большую поверхность кожи может наблюдаться системное действие препаратов, которое приводит к подавлению функции коры надпочечников. В связи с этим предпочтение следует отдавать препаратам с минимальной системной биодоступностью.

Беременность/тератогенность/кормление грудью

Глюкокортикостероиды не оказывают тератогенного действия. Высокоактивные препараты этой группы могут вызывать внутриутробную задержку развития плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. При назначении лечения в конце беременности существует угроза подавления функции коры надпочечников плода. Во время кормления грудью необходимо учитывать, что топические глюкокортикостероиды выводятся с грудным молоком.

Противопоказания/ограничения

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания

• бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи;
• розацеа, периоральный дерматит;
• местные реакции на вакцинацию.

Применение топических глюкокортикостероидов с салициловой кислотой

Использование салициловой кислоты в пустулёза ладоней и подошв связано с ее кератолитическим, противомикробным и кератопластическим эффектами. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов (мази дипросалик, акридерм СК, элоком С).

Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D₃) – дайвобет или системными средствами может способствовать увеличению периода ремиссии заболевания.

Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги витамин D₃

Применение аналогов витамина D₃ (кальципотриол) может служить методом выбора в поддерживающей терапии ладонно-подошвенного пустулёза.

Механизм действия

Эффект 1,25-дигидроксивитамина D₃ (1,25-(ОН)2D₃) и его синтетических аналогов опосредуется рецепторами витамина D, принадлежащими к суперсемейству ядерных рецепторов (к ним также относятся рецепторы к ретиноидным, тиреоидным и стероидным гормонам). После активации лигандами они связываются с ДНК и регулируют экспрессию целевых генов. Аналоги витамина D₃ подавляют синтез различных прововоспалительных цитокинов, таких как IL-8, и индуцируют образование противовоспалительных цитокинов, в том числе IL-4 и IL-10. Кроме того, аналоги витамина D₃ оказывают действие на факторы транскрипции, такие как NFAT и FNB, которые имеют важное значение для образования прововоспалительных медиаторов.

Дозы и схемы применения

Препараты, содержащие аналог витамина D₃ кальципотриол, наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 6–8 недель. При длительном лечении кальципотриолом суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Продолжительность лечения кальципотриолом по интермиттирующей схеме не должна превышать одного года.

Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Препарат в лекарственной форме мази назначают взрослым 1 раз в день на срок не более 4 недель. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза − 100 г. Площадь нанесения препарата не должна превышать 30% поверхности тела. Продолжительность лечения − 4 недели.

Побочные реакции/безопасность

Препараты, содержащие аналоги витамина D₃, хорошо переносятся больными. Основными побочными реакциями являются локальное раздражение кожи в местах нанесения препаратов с развитием эритемы, высыпаний, зуда и чувства жжения. К редким побочным реакциям относится обострение псориаза. При адекватном применении аналоги витамина D₃ не вызывают нарушения метаболизма кальция. Если их назначать в дозах, превышающих максимальные, или на длительный срок, могут наблюдаться повышение всасывания кальция в кишечнике, резорбция костной ткани, образование мочекислых камней в почках и почечная недостаточность. При применении комбинированного препарата, содержащего кальципотриол и бетаметазон, могут возникнуть реакции, характерные для топических кортикостероидов.

Беременность/тератогенность/кормление грудью

Аналоги витамина D₃ не проявляли тератогенность или эмбриотоксичность в опытах на животных. Учитывая отсутствие данных о безопасности применения аналогов витамина D₃ у беременных женщин и в период лактации, следует избегать их назначения при беременности и во время кормления грудью.

Профилактика и лечение побочных реакций

Аналоги витамина D₃ не следует наносить на непораженные участки кожи. При возникновении раздражения кожи целесообразно снизить кратность аппликаций или прервать терапию. При наличии выраженного раздражения возможно назначение топических кортикостероидов. В первые 1–2 нед. лечения возможны комбинированная терапия с топическими кортикостероидами или использование комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата.

В редких случаях развития гиперкальциемии необходимо прекратить лечение и контролировать сывороточный уровень кальция 1 раз в неделю до его нормализации.

Противопоказания/ограничения

Абсолютные противопоказания: нет.
Повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

Относительные противопоказания

• пустулезный псориаз;
• нарушения метаболизма кальция;
• лечение лекарственными средствами, вызывающими гиперкальциемию;
• тяжелые заболевания почек, печени;
• детский возраст при назначении крема и раствора (до 6 лет при назначении мази), возраст старше 65 лет, беременность, период кормления грудью.

Взаимодействие

Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D₃. Следует избегать сочетанного назначения других лекарственных средств, вызывающих раздражение кожи. При комбинированной системной терапии препаратами кальция, витамина D₃ или тиазидами возможно повышение уровня кальция в крови. Взаимодействие с другими препаратами неизвестно.

Дополнительные рекомендации по применению

Аналоги витамина D₃ не следует назначать перед УФ-облучением.

Фототерапия

Для лечения ладонно-подошвенного пустулёза применяют методы ПУВА-терапии:
ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов
ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов
ПУВА-ванны (локальные)

Комбинированная терапия

Фототерапия + топические кортикостероиды
Фототерапия + системные ретиноиды
Фототерапия + метотрексат
Фототерапия + наружная терапия
Фототерапия + аналоги витамина D₃

Системная терапия

В терапии ладонно-подошвенного пустулёза могут применяться системные ретиноиды (ацитретин), метотрексат и циклоспорин. Эффективность применения антагонистов ФНО-ά в настоящее время дискутабельна: в одних случаях они эффективны, в других – нет.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в период ремиссии заболевания. Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами – на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами – на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск.