Уровень 1
Уровень 2
Уровень 3
Уровень 4
Уровень 5
Уровень 6
Уровень 7

Занятие 1. Общий осмотр.

Дерматологическое обследование пациента должно проводиться в хорошо освещённом помещении, при этом желательно иметь не электрическое, а естественное дневное освещение. В кабинете должна быть комфортная температура воздуха (около 25˚С), но допускается и более низкая температура – около 18-20˚С, это делается для того, чтобы вызвать незначительный спазм поверхностных сосудов кожи (в этом случае становятся более заметными любые воспалительные экзантемы на коже, в частности, сифилитическая розеола). В арсенале врача должны иметься: одноразовые перчатки, лупа, предметное стекло, одноразовый скальпель, пуговчатый зонд (или спичка), пинцет, шпатель, йод, ватные палочки, пробирки с горячей водой, кубики льда, дерматоскоп и микроскоп (с набором инструментов для взятия биоматериала и приготовления препарата – об этом подробнее в разделе 14.1).

Врач должен внимательно наблюдать за входящим в кабинет пациентом, отмечая про себя любые детали: внешний вид, выражение лица, позу пациента, походку и даже то, как пациент одет (опрятно, неопрятно, ярко, безвкусно и т.д.). При некоторых заболеваниях (лепре, грибовидном микозе) лицо за счет инфильтрации тканей может напоминать морду льва – facies leonine, при сифилисе может изменяться форма носа – седловидный нос, при розацеа ткани носа разрастаются – он становится шишковидным, а при туберкулёзной волчанке нос уменьшается в размерах и приобретает форму птичьего клюва. При псориазе вдоль края роста волос на голове нередко располагаются воспалительные папулы – так называемая псориатическая корона. Волосы при сифилисе могут напоминать мех, изъеденный молью, а при дерматомиозите пациенту бывает трудно поднять руки вверх, снять рубашку, расчесать волосы. Опытные доктора, только увидев пациента, иногда сразу могут заподозрить ряд заболеваний, однако даже им в этом случае не стоит переоценивать свои возможности. Для достоверной диагностики того или иного дерматоза требуется тщательный осмотр пациента и исследование его жалоб и анамнеза.

Не все пациенты одинаково доброжелательно настроены на общение с врачом (многие из них пребывают в состоянии тревоги или стресса), поэтому главная задача доктора на начальном этапе знакомства с больным состоит в том, чтобы его успокоить и настроить на доверительную беседу. Затем можно приступить к краткому ознакомлению с жалобами. В этом случае про себя стоит отмечать ключевые фразы, например, указание на зуд, усиливающийся ночью (что характерно для чесотки) или зуд после водных процедур (свойственный экземе) и т.д. При первичном знакомстве с жалобами не стоит вдаваться в подробности и излишние детали, поскольку пациент может Вас далеко увести от предмета разговора и Вы будете искать, по образному выражению профессора Родионова, чёрную кошку в тёмной комнате. В ряде случаев пациент не может словами описать то, что его беспокоит, предлагая сразу перейти к осмотру. В этом случае уместно предложить больному раздеться, а для этого в кабинете врача должна быть ширма (чтобы создать комфортные условия для раздевания пациента, ведь многие люди начинают комплексовать, особенно, когда идёт речь о высыпаниях в интимных зонах). Некоторые пациенты предлагают поднять бельё, чтобы продемонстрировать сыпь, однако на это нельзя соглашаться, настаивая на необходимости раздеться, по возможности, полностью (до пояса сверху, а затем, одевшись сверху, раздеться снизу и наоборот). Это избавит Вас от ошибочных заключений о распространённости дерматоза, его локализации и группировке кожной сыпи. Кроме того, Вы можете обратить внимание на другие симптомы, которые могут не беспокоить больного, но представлять куда большую опасность чем та проблема, с которой он к Вам обратился. Нам неоднократно удавалось при полном осмотре больного диагностировать меланомы на начальных этапах своего развития, которые абсолютно не беспокоили пациента на момент обращения.

Начинать осмотр следует с очага поражения кожи или слизистой оболочки. При этом сначала Вы осматриваете сыпь достаточно бегло, не сильно фиксируя своё внимание на ней, а затем переходите к осмотру кожи (слизистой) вокруг высыпаний, а затем осматриваете пациента полностью, попросив его медленно вращаться вокруг Вас. При осмотре лучше использовать естественное дневное освещение. Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой с увеличением в 3-5 раз. Осмотрев больного целиком, необходимо вновь вернуться к осмотру очага поражения кожи (слизистой). Теперь этот осмотр должен проводиться более подробно и тщательно. Вы должны ответить для себя на ряд вопросов: 1) какими морфологическими элементами представлена сыпь, 2) особенности расположения сыпи (распространённость, симметричность), 3) взаимное расположение элементов сыпи, 4) локализация сыпи, 5) изменения кожи за пределами очагов поражения, 6) симптомы на неизменённой коже, 7) изменения волос, 8) изменения ногтей.

При осмотре имеющихся высыпаний необходимо проанализировать, сыпь носит мономорфный характер (представлена одним первичным морфологическим элементом кожной сыпи) или полиморфный характер (представлена двумя и более первичными морфологическими элементами кожной сыпи). Оценивая элементы кожной сыпи, необходимо их пропальпировать (чтобы определить их консистенцию, глубину расположения, подвижность, форму, размеры, болезненность и температуру в сравнении с окружающей кожей), поскоблить – это можно сделать ногтем или краем предметного стекла (таким образом можно выявить скрытое шелушение, определить его характер, а также обнаружить ряд специфичных для некоторых заболеваний симптомов, например, псориатическую триаду). Используя то же самое стекло, можно надавить на элементы сыпи (этот приём называется витропрессия, она позволяет отличить воспалительное пятно от геморрагического, последнее не исчезает при надавливании, а также отличить бугорок от папулы). При надавливании на бугорок через стекло просвечивает желтовато-бурое пятно, напоминающее по цвету яблочное желе, поэтому данный симптом и называется симптомом «яблочного желе». При оценке элементов сыпи (узлов, папул и бугорков) может использоваться пуговчатый зонд. Им надавливают на элемент сыпи, определяя его болезненность (болезненность при надавливании, например, характерна для сифилитических папул), а также лёгкость его вхождения в ткань (при надавливании на бугорок при туберкулёзной волчанке зонд легко проваливается в ткань, как в пустоту, такое же ощущение встречается и при надавливании на узлы при нейрофиброматозе). При исследовании элементов сыпи могут использоваться и другие приёмы. Так, при исследовании пузыря врач осторожно надавливает пальцем на его покрышку сверху, наблюдая, увеличивается ли пузырь по площади (симптом Асбо-Хансена). При анализе эрозий врач старается пинцетом захватить обрывки эпидермиса по периферии эрозии и тянет их в сторону здоровой кожи, наблюдая за площадью эрозии (происходит ли увеличение её размеров). При некоторых заболеваниях (пузырчатке, буллёзном пемфигоиде) площадь эрозий при этом может значительно увеличиться. Подробнее о специфичных симптомах при исследовании элементов сыпи поговорим при подробном рассмотрении каждого отдельного элемента кожной сыпи и высыпаний на слизистых оболочках.

Осмотр слизистых оболочек имеет ряд особенностей, связанных с соблюдением определённой последовательности действий. Осмотр слизистой оболочки полости рта начинают с осмотра красной каймы губ (оценивают целостность эпителия, наличие сыпи), затем просят пациента вывернуть наружу слизистую сначала нижней, а затем верхней губы (исключая наличие сыпи). Потом берут в руки шпатель и с его помощью осматривают слизистую оболочку щёк и переходных складок на нижней и верхней челюсти (акцентируют внимание на состоянии выводных протоков околоушных желёз и наличии высыпаний). При обнаружении высыпаний или налёта с помощью шпателя пытаются определить их консистенцию. Затем просят высунуть язык и осматривают его спинку (оценивают форму, рисунок слизистой, наличие высыпаний, оценивают наличие или отсутствие налёта), а также боковые поверхности языка (смотрят на наличие (отсутствие) отпечатков зубов по краю языка, оценивают сыпь, наличие налёта). Далее пациент поднимает язык, позволяя осмотреть его нижнюю поверхность и дно полости рта (оценивают выводные протоки подъязычных желёз, цвет слизистой оболочки). На следующем этапе осматривают твёрдое и мягкое нёбо (оценивают цвет слизистой оболочки, наличие высыпаний), нёбные дужки и миндалины (обращая внимание на их цвет, размеры, наличие гнойных пробок). Затем акцентируют внимание на задней стенке глотки, отмечая её цвет, зернистость.

Осмотр половых органов у мужчин лучше проводить на фоне задержки мочеиспускания на 3-4 часа. Сначала осматривают кожу лобка, паховых складок и внутренней поверхности бедер, обращая внимание на наличие или отсутствие высыпаний, увеличение паховых лимфоузлов. Осмотр лимфатических узлов обязательно дополняют пальпацией, проверяя их болезненность (безболезненность), консистенцию, размеры и подвижность. Затем осматривают половой член: корень, ствол. Просят пациента открыть головку, обращая внимание на наружный и внутренний листки крайней плоти. При осмотре головке акцентируют внимание на наличии (отсутствии) высыпаний, налёта, затем осматривают наружное отверстие уретры (оценивают его диаметр, воспаление губок, наличие и характер выделений). В случае обильных выделений из мочеиспускательного канала марлевым шариком снимают первую каплю, просят пациента развести (раскрыть) губки уретры и ложкой Фолькмана забирают материал с поверхности уретры для приготовления мазков и проведения других лабораторных исследований (посевов, ПЦР и др.).

Затем осматривают со всех сторон мошонку и пальпируют яички, их придатки, определяя их болезненность (безболезненность), размеры, консистенцию. После осмотра (при наличии воспаления в уретре) пациента просят помочиться и ставят 2-х или 3-х стаканную пробу. Для осмотра перианальной зоны пациента просят руками развести ягодицы. При наличии эрозивных (язвенных) поражений наружных половых органов и кожи перианальной области с их поверхности берут отделяемое для исследования на наличие бледной трепонемы (темнопольной микроскопии).

Осмотр половых органов у женщин производят в гинекологическом кресле. Вначале осматривают лобок, большие половые губы, кожу промежности, перианальной области, обращая внимание на наличие высыпаний и выделений. Двумя пальцами в перчатке или шпателями раздвигают большие и осматривают малые половые губы, клитор. Затем раздвигают малые половые губы и осматривают наружное отверстие уретры и преддверие влагалища, акцентируя своё внимание на цвете слизистой оболочки, наличии высыпаний и выделений из уретры и влагалища. При наличии воспаления или выделений из мочеиспускательного канала врач двумя пальцами разводит губки уретры и ложкой Фолькмана забирает материал с её поверхности для приготовления мазков и проведения других исследований. У женщин, живших половой жизнью, осматривают влагалище при помощи двустворчатого зеркала Куско (при этом оценивают положение шейки матки, наличие (отсутствие) эрозивных или язвенных поражений эктоцерцикса, характер выделений из цервикального канала и влагалища, а также состояние слизистой влагалища). Фолькмановской ложкой убирают слизистую пробку из эктоцервикса и забирают материал из цервикального канала для приготовления мазков и проведения других исследований, аналогично из заднего свода влагалища производят взятие биоматерила для микробиологических и других исследований. Затем с помощью двух шпателей раздвигают и осматривают складки прямой кишки в области анального отверстия. При наличии эрозивных или язвенных поражений вульвы и кожи перианальной области с их поверхности берут отделяемое для исследования на наличие бледной трепонемы.

После осмотра элементов сыпи необходимо вернуться к жалобам больного и снова их проанализировать с позиции обнаруженных симптомов на коже, слизистых оболочках, а также имеющихся изменений волос и ногтей. Например, заподозрив чесотку, мы будем прицельно выяснять, беспокоит ли нашего пациента ночной зуд, каждый раз возвращая больного к зуду, если он будет стараться рассказать нам об его якобы предполагаемой аллергии, лечением которой он безрезультатно занимается уже 3-4 месяца. С этих же позиций необходимо изучить анамнез заболевания: 1) как развилась болезнь (остро или постепенно), 2) где локализовались изначальные высыпания, 3) выясним предполагаемые факторы и условия, провоцирующие заболевание (в случае чесотки уточняем, есть ли зуд у кого-то из членов семьи и т.д.), 4) течение и длительность заболевания, 5) имеющиеся сопутствующие заболевания, 6) сопутствующие проявления аллергии, 7) отягощённую наследственность, 8) взаимосвязь заболевания с вредными привычками.

После этого иногда бывает полезным вновь вернуться к осмотру высыпаний для того, чтобы прийти к заключению.

На основании собранной информации врач выставляет предварительный диагноз, который может быть уточнен в процессе наблюдения за больным. Иногда собранной информации бывает недостаточно для постановки диагноза, тогда необходимо прибегнуть к дополнительным методам обследования: микроскопии, гистологической диагностике, дерматоскопии, а при необходимости могут применяться бактериологические и серологические исследования. Учитывая традиции отечественной дерматологической школы «лечить не болезнь, а больного», заложенные С.П. Боткиным и А.Г. Полотебновым, мы нередко прибегаем к общему обследованию пациента. В это обследование входят: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования крови на сифилис, гепатиты и ВИЧ, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, а также фиброгастродуоденоскопия.


Доступ ограничен: Купить подписку