Информационно-диагностическая система по дерматовенерологии

Зарегистрируйтесь
для полноценной
работы в системе

Array
(
)

Розацеа

Розацеа – это хронический дерматоз, который проявляется сначала приступообразными покраснениями кожи лица с последующим возникновением стойкой эритемы, телеангиэктазий и папуло-пустулёзных высыпаний на лице, и может приводить в дальнейшем к неравномерному увеличению отдельных частей лица (главным образом – носа, реже – лба, подбородка, ушных раковин) вследствие разрастания соединительной ткани и сальных желёз.

Синонимы: acne rosacea, розовые угри, красные угри.

Эпидемиология

Возраст: заболевание чаще всего начинается в возрасте 17-50 лет (пик заболеваемости в 35-45 лет), хотя может развиться и у людей старше 50 лет.

Пол: женщины болеют в 4 раза чаще мужчин.

Анамнез

Заболевание начинается постепенно с периодически возникающих эпизодов приступообразного покраснения кожи лица (носа, щек, средней части лба, иногда верхней части груди), провоцируемых различными триггерными факторами (теплой или холодной погодой, солнечным светом (УФО), холодным ветром, горячими напитками или горячей (острой) пищей, физическими упражнениями, алкоголем, сильными эмоциями, косметикой, медикаментами и др.). Приступы сопровождаются ощущениями жжения и/или покалывания кожи (эритемато-теленгиэктатический подтип розацеа). Впоследствии эритема становится стойкой и на ней появляются телеангиэктазии и папуло-пустулёзные высыпания (папуло-пустулёзный подтип розацеа). Спустя годы от начала заболевания у некоторых пациентов (как правило, у мужчин) может развиться неравномерное утолщение кожи носа, реже – лба, подбородка и/или ушных раковин, напоминающее апельсиновую кожуру (ринофима, метофима, гнатофима, отофима), которое сопровождается увеличением этих частей лица, приводя к выраженным косметическим дефектам (фиматозный подтип). У женщин фиматоидный субтип розацеа практически не встречается, что, вероятно, связано с гормональными влияниями, но возможна гиперплазия сальных желез, которая проявляется избыточной пористостью кожи. У больных розацеа нередко встречается поражение глаз, причем у 20% пациентов оно возникает раньше, а у 50% - уже после возникновения высыпаний на лице, изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Поражения глаз протекают достаточно легко и наиболее часто представлены блефаритом и конъюнктивитом, реже – иритом и кератитом, при этом характер проявлений глазных симптомов не соответствует тяжести кожного процесса. Конъюнктивит характеризуется гиперемией конъюнктивы глаз и век, фотофобией, жжением, зудом и ощущением наличия песка в глазах. Блефарит проявляется эритемой, шелушением и появлением корочек по краю век (окулярный подтип розацеа).

Классификация:

Выделяют следующие подтипы розацеа, которые в ряде случаев могут сочетаться друг с другом:

1) эритемато-теленгиэктатический;

2) папуло-пустулёзный;

3) фиматозный;

4) окулярный;

Также существуют редкие варианты розацеа:

1) люпоидная (гранулематозная) розацеа – когда на фоне нормальной или незначительно гиперемированной кожи лица появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневато-красные папулы, реже папуло-пустулы, которые дают при диаскопии симптом «яблочного желе». Элементы оставляют после себя атрофические рубчики;

2) розацеа, вызванная грамотрицательными бактериями. Характерным симптомом заболевания является появление большого количества милиарных пустул желтоватого цвета на фоне типичных проявлений розацеа. Заболевание устойчиво к терапии системными антибиотиками и метронидазолом. Этиологически и клинически идентично грамнегативному фолликулиту при вульгарных угрях. Возбудителями являются: Klebsiella; Proteus; Escherichia colli; Pseudomonas; Acitenobacter и др.;

3) конглобатная розацеа – редкий вариант розацеа, наблюдающийся в основном у женщин. Имеет выраженное сходство с конглобатными угрями. Характеризуется появлением на фоне застойной эритемы лица абсцедирующих узлов, вскрывающихся свищевыми отверстиями. Течение заболевания хроническое и нередко прогрессирующее. От конглобатных угрей отличается наличием других симптомов розацеа и локализацией патологического процесса только на лице;

4) фульминантная (молниеносная) розацеа. Точное нозологическое место данной клинической формы заболевания не установлено, возможно, она представляет собой разновидность конглобатной розацеа. Впервые описана под названием пиодермия лица. Возможно, это особое заболевание кожи лица, отличающееся как от акне, так от пиодермии. Заболевание встречается только у молодых женщин, локализуется исключительно на лице (на лбу, щеках и подбородке). Процесс начинается внезапно, кожа лица становится диффузно красной, на этом фоне появляются множественные абсцедирующие узлы и сливные, дренирующие синусы. На поверхности созревших абцедирующих узлов формируются множественные пустулы. Себорея является постоянным симптомом заболевания;

5) болезнь Морбигана (стойкий розацейный отёк) характеризуется тем, что на лбу, в области переносицы и на щеках одновременно с эритемой появляется выраженная отёчность кожи, которая впоследствии приобретает плотный характер – при надавливании ямка не остаётся. Отёк обусловлен лимфостазом и носит рефрактерный характер.

Течение: постепенное начало с последующим хроническим течением с периодическими обострениями и ремиссиями.

Этиология: точно не установлена.

Предрасполагающие факторы:

· наследственность (такой же дерматоз имеется у родственников);

· приём внутрь (наружное применение) лекарственных препаратов (цефалоспоринов, рифампицина, ванкомицина, офлоксацина, ципрофлоксацина, метронидазола, фурадонина, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, гидралазина, витаминов, глюкокортикоидных (стероидных) гормонов, циклоспорина, наружных косметических средств и др.);

· употребление горячей пищи и напитков;

· употребление острой (пряной) и консервированной пищи;

· злоупотребление алкоголем;

· стресс;

· воздействие холода (в т.ч. холодного ветра);

· воздействие тепла (в т.ч. работа в горячем цехе);

· воздействие солнечного света (УФО);

· I и II фототипы кожи;

· занятия спортом (тяжелым физическим трудом), особенно в условиях жаркого влажного климата.

Жалобы

На изменение цвета (покраснение) кожи лица (носа, щёк, лба) сначала нестойкое, а впоследствии стойкое; жжение (зуд) и/или ощущение парестезий (чувства ползания мурашек) в месте эритемы, возникновение сетчатого или ветвистого фиолетово-красного сосудистого рисунка на коже в области покраснения. Появление акнеформных высыпаний на лице, значительно позже – на изменения лица, сопровождающиеся увеличением отдельных его частей (носа, лба, подбородка, ушных раковин), кожа которых приобретает неровный бугристый вид. Больные отмечают повышенную чувствительность кожи лица к УФО и другим «триггерным» факторам. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на светобоязнь и чувство песка в глазах, реже – на стойкий плотный отёк и покраснение всего лица (что наиболее характерно для редкого варианта розацеа – болезни Морбигана).

Дерматологический статус: процесс поражения кожи носит распространённый, симметричный характер, эритематозные высыпания на лице могут группироваться с образованием эритемы-бабочки.

Элементы сыпи на коже:

· воспалительное пятно красного или синюшно-красного цвета более 2 см в диаметре (эритема), имеющее округлую форму или форму бабочки (что характерно для локализации на лице). Границы пятна размытые (нерезкие), при диаскопии (надавливании прозрачным стеклом) оно исчезает полностью. Эритема сначала нестойкая – рефлекторная (проходит в течение нескольких десятков минут), а впоследствии становится стойкой и имеет тенденцию к периферическому росту (слиянию с другими воспалительными пятнами).

· приобретённые телеангиэктатические пятна красного или синюшно-красного цвета, древовидной (сетчатой) или полосовидной формы от 0,5 см в длину и более, располагающиеся на фоне эритемы. При диаскопии пятна исчезают полностью или иногда пульсируют, для них характерен периферический рост без разрешения (слияние с другими пятнами) с образованием древовидного (сетчатого) рисунка на эритематозном фоне;

· полушаровидные округлые папулы красного или синюшно-красного цвета от 2 до 5 мм в диаметре, расположенные на фоне эритемы и телеангиэктазий. При диаскопии папулы полностью обесцвечиваются. При люпоидном варианте заболевания при диаскопии дают симптом «яблочного желе». Впоследствии на поверхности папул могут формироваться пустулы (гнойнички). Просуществовав несколько дней, элементы, как правило, бесследно разрешаются; При люподной розацеа папулы могут разрешаться с формированием атрофических рубцов.

· нестерильные конические или полушаровидные пустулы, располагающиеся на поверхности полушаровидных папул или на фоне эритемы от 2 до 5 мм в диаметре, подсыхающие с образованием гнойных или гнойно-геморрагических корок. Гнойнички в дальнейшем разрешаются бесследно, в редких случаях возможно формирование рубцов;

· при конглобатной и фульминантной формах розацеа характерны болезненные полушаровидные узлы красного цвета до 2 см в диаметре и более, постепенно размягчающиеся и вскрывающиеся с формированием свищевых ходов, выделяющих гной; впоследствии они оставляют грубые рубцы;

· корки бурого или желтовато-серого цвета, образующиеся в результате подсыхания пустул на поверхности эритемы или на поверхности полушаровидных папул;

· очень редко обнаруживаются атрофические рубчики красного или перламутрово-белого цвета на месте разрешившихся папул или папуло-пустул; при конглобатной и фульминантной формах розацеа характерны гипертрофические или келоидные рубцы;

· при фиматозном подтипе розацеа (чаще всего на носу) могут обнаруживаться плотные безболезненные узлы, связанные с гипертрофией железистой и/или соединительной ткани, красного, синюшно-красного или телесного цвета. Размеры узлов колеблются от 1 до нескольких см в диаметре, они имеют мягко-эластическую консистенцию и чёткие контуры, полушаровидно возвышаясь над уровнем окружающих тканей. Кожа над узлами бугристая, неровная, напоминает апельсиновую кожуру, при пальпации узлы могут быть подвижными. В дальнейшем они могут увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом.

Элементы сыпи на слизистых:

· воспалительные пятна ярко-красного цвета, имеющие неправильную форму и образующиеся на конъюнктиве глаз и век, размеры их, как правило, не превышают 2 см. Пятна могут увеличиваться или существовать в неизменном виде, разрешаясь впоследствии бесследно.

Придатки кожи: как правило, не изменены.

Локализация (в порядке убывания частоты встречаемости): лицо: щёки, нос, скуловые дуги, подбородок и область вокруг рта, лоб, брови, конъюнктива глаз и век, волосистая часть головы, ушные раковины, реже – область декольте, очень редко – эпигастральная область.

Дифференциальный диагноз

С вульгарными угрями и другими видами acne, демодекозом, системной красной волчанкой, периоральным дерматитом, себорейным дерматитом, саркоидозом кожи (lupus pernio), хроническим фотодерматитом.

Сопутствующие заболевания: гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреатит, холестаз, колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), халазион, конъюнктивит, кератит, себорейный дерматит, диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, мигрень, депрессия.

Диагноз

Критерии диагностики Розацеа (Gallo, R. L.et al., 2018):

Диагностические признаки	Главные признаки	Вторичные признаки
Персистрирующая центрофациальная (в центральной части лица без поражения периокулярных участков) эритема с периодическим усилением интенсивности под воздействием триггерных факторов	Покраснение или транзиторная эритема лица	Ощущение жжения кожи
Фиматозные изменения	Воспалительные папулы и пустулы	Ощущение покалывании (жжения) кожи
	Телеангиэктазии	Отёк
	Глазные проявления: ·телеангиэктазии краёв век ·блефарит кератит, конъюнктивит или склерокератит	Ощущение сухости кожи

Для постановки диагноза «Розацеа» достаточно одного из двух диагностических признаков. При их отсутствии достаточно двух или более главных признаков. Вторичные признаки для постановки диагноза «Розацеа» могут рассматриваться только в сочетании с одним и более диагностическим или главным признаками.

Патогенез

Полностью заболевания полностью не изучен. Розацеа, с позиций отечественной дерматологической школы, представляет собой ангионевроз, преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва, обусловленный различными причинами: наследственной ангиопатией, нейровегетативными и микроциркуляторными расстройствами, внешними температурными воздействиями, употреблением горячей пищи и напитков, медикаментов, злоупотреблением алкоголем, УФО, эмоциональными стрессами, нарушением гормонального статуса, возможно – фокальной инфекцией на коже лица (клещи Demodex folliculorum и выделенная из них бактерия Bacillus oleronius, Propionibacterium acne, а также эпидермальный стафилококк) и дисфункцией пищеварительного тракта, нередко связанной с Helicobacter pylori. Была выделена бактерия (Bacillus oleronius) из клещей рода Demodex, которая стимулирует воспалительные реакции у больных папуло-пустулезной розацеа. В патогенезе пустулезной и глазной розацеа доказана этиологическая роль эпидермального стафилококка, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры кожи лица вследствие расширения сосудов. Вероятно, в связи с этим у пациентов с розацеа отмечается повышенный уровень кателицидинов ‒ белков, обеспечивающих защиту кожи от инфекционных агентов.

В 60-80% случаев у больных розацеа выявляют поражения желудочно-кишечного тракта в форме хронического гастрита, хронического (язвенного) колита, болезни Крона, хронического холецистопанкреатита.

Вес отдельных провоцирующих факторов остаётся малоизученным. Перечень триггеров и частота их встречаемости у пациентов с розацеа приведены на сайте http://www.rosacea.org/patients/materials/triggersgraph.php В результате воздействия указанных выше тригерных факторов развивается функциональная недостаточность периферического кровообращения, приводящая к нарушению трофики эпидермиса и дермы, дистрофическим и гипертрофическим изменениям коллагеновых волокон и сально-волосяного аппарата с развитием ответной воспалительной реакцией.

Дополнительные исследования:

Обязательные:

· Клинический анализ крови: возможно увеличение СОЭ.

· Биохимический анализ крови: возможно повышение уровня амилазы, щелочной фосфотазы, АЛТ, АСТ, билирубина (исследуют все его фракции), определяют уровень глюкозы, креатинина, холестерина и триглицеридов.

· Гистологическое исследование: при эритематозно-телеангиэктатическом подтипе розацеа в эпидермисе обнаруживается паракератоз, фолликулярный гиперкератоз, сглаженность отростков эпидермиса, реже – акантоз. В дерме выявляется слабовыраженный неспецифический воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов. Инфильтрат часто расположен вокруг расширенных капилляров. Обращает на себя внимание умеренная гиперплазия эластических волокон.

При папуло-пустулёзном подтипе розацеа увеличивается периваскулярная инфильтрация, в инфильтрате наряду с лимфоцитами и гистиоцитами обнаруживаются скопления нейтрофилов, которые нередко располагаются в верхней части волосяных фолликулов, иногда приводя к их полному разрушению. Вены утолщены и резко расширены. Приблизительно у 10% больных с папуло-пустулёзным подтипом заболевания, а также у всех больных с гранулематозным вариантом розацеа, в дополнение к имеющемуся неспецифическому воспалительному инфильтрату обнаруживаются очаги грануломатозного воспаления, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток и иногда гигантских клеток. В некоторых случаях инфильтрат состоит преимущественно из эпителиоидных клеток с небольшой примесью лимфоцитов, что очень напоминает саркоидоз («саркоидная реакция»). Образование гранулем при розовых угрях рассматривают как реакцию на инородные вещества (клетки дезинтегрированного волосяного фолликула, реже на фрагменты Demodex folliculorum или эластические волокна).

При фиматозном подтипе розацеа отмечается диффузная гиперплазия соединительной ткани и сальных желёз. Имеет место выраженный эластоз, вплоть до формирования аморфных масс дегенерированной эластической ткани.

· Микроскопическое исследование: нативного препарата соскоба с кожи лица позволяет выявить большое количество Demodex folliculorum.

Рекомендуемые исследования:

· Бактериологическое исследование кишечной флоры;

· Бактериологическое исследование микробной флоры кожи: выделение и идентификация микрофлоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам;

· Иммунограмма - при тяжелом течении розацеа;

· ИФА сыворотки крови на наличие антител IgG к Helicobacter pylori;

· УЗИ органов брюшной полости (по показаниям): позволяет исключить патологию желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.

· ФГДС (по показаниям): позволяет исключить гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и/или 12-ой кишки, а также наличие Helicobacter pylori.

Консультации специалистов:

Гастроэнтеролога – для диагностики и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и заболеваний, ассоциированных с Helycobacter pylori.

Психотерапевта – при психосоциальной дезадаптации.

Эндокринолога – для диагностика и лечение эндокринопатий.

Пластического хирурга — для хирургического иссечения гипертрофированных тканей при фиматозном подтипе розацеа.

Лечение

Розацеа может поддаваться коррекции, но не является полностью излечимым заболеванием. Ключевыми целями лечения являются:

· уменьшение выраженности симптомов заболевания;

· профилактика обострений заболевания;

· продление сроков ремиссии.

Признаки клинической прогрессии розацеа (Berth-Jones J., 2004):

· ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица;

· «развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множественные телеангиэктазии;

· поздние: уплотнение, ринофима

Устранение триггерных факторов. Необходимым условием успешной терапии розацеа является устранение провоцирующих факторов и исключение средств, раздражающих кожу лица.

Пациент должен быть проинформирован о возможных провоцирующих (триггерных) факторах. В районах с избыточной инсоляцией рекомендуют избегать воздействия прямых солнечных лучей, при этом наружно использовать мягкие солнцезащитные средства широкого спектра. Рекомендуется щадящая диета, исключение употребления алкоголя, крепкого чая, кофе, шоколада, горячей пищи и напитков, раздражающих специй. Необходимо избегать резких температурных воздействий на кожу лица (исключить посещения бань, саун, длительное пребывание на холоде), инсоляции, местного применения раздражающих косметических средств и кортикостероидных мазей и кремов, механических травм кожи лица и эмоциональных стрессов. Кожа лица у пациентов с розацеа отличается косметической интолерантностью и повышенной чувствительностью к косметике и средствам ухода, поэтому необходимо исключить использование в составе косметических средств вяжущих и тонизирующих жидкостей, ментола, камфоры, спирта, лаурила сульфата натрия.

При обследовании больного особое внимание следует обращать на состояние желудочно-кишечного тракта и, прежде всего, исключать гастрит и язвенную болезнь (особенно ассоциированные с Helicobacter pylori), колит, гепатит, холецистит, которые у данных пациентов могут протекать субклинически; а также санировать очаги хронической фокальной инфекции, проверять состояние эндокринных органов.

Уход за кожей. Хорошо переносятся не содержащие мыла очистители кожи, наносимые кончиками пальцев. Показаны мягкие защитные эмолленты, которые следует наносить на кожу два раза в день перед использованием других средств. Желательно использование легкой косметики на жидкой основе: сверхпитательный пенящийся крем А-дерма, атодерм мусс, дерматологическое мыло с молочком овса Реальба А-дерма, гель сенсибио D.S., ливант очищающий крем и гель, розельян дерматоочищающая эмульсия, розалиак очищающий гель. После умывания и, при необходимости, в течение дня используют очищающие растворы: сенсибио мицелловый раствор, толедерм дермоочищающая успокаивающая вода, сетафил и успокаивающие кремы: антиружер, розалиак, розельян, толедерм, сенсибио AR, успокаивающий крем с молочком овса Реальба А-дерма.

Уход за кожей лица во время приема изотретиноина. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающим дерматит лица и хейлит, во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства: липикар синдет, сверхпитательный пенящийся крем А-дерма, апезак дерматоочищающая эмульсия. Для лечения и защиты кожи губ применяют келиан крем для губ, иктиан стик для губ, цералип крем для губ, липолевер карандаш для губ, защитно-регенерирующую помаду Бельведер с витамином Е. В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков.

Наружная терапия: в зависимости от остроты процесса применяются примочки, взбалтываемые взвеси, кремы и мази;

При эритематотелеангиэктатическом подтипе розацеа:

· сосудосуживающие препараты в виде примочек (охлаждённые до комнатной температуры водные растворы 1-2% борной кислоты, 1-2% резорцина, отвары ромашки, шалфея), препараты огурца (Cucumis sativus) в виде масляного раствора

· или

· броминидина тартрат 0,5% гель, наносят 1 раз в день утром, или

· оксиметазолина, 1% крем, наносят 1 раз в день утром,

При папуло-пустулёзном подтипе наружная терапия дополнительно включает:

· ивермектин крем (1%) (наносят 1 раз в день на очаги поражения кожи в течение в течение 3-5 недель (4-х месяцев),

или

· метронидазол (метрогил) в виде 1% геля, крема который используют 1–2 раза в сутки в течение 3-9 недель,

или

· азелаиновую кислоту (скинорен) в виде 15% геля или 20% крема, которые используют 1–2 раза в сутки в течение 4 недель,

или

· изотретиноин (ретиноевая мазь) в виде 0,05% или 0,1% мази, которую используют 1 раз в сутки (вечером), в течение 3-6 месяцев; ретиноиды ингибируют рост эндотелия сосудов и уменьшают риск развития телеангиэктазий. Для предотвращения возникновения ретиноидного дерматита целесообразно сочетать наружное использование ретиноидов с барьерными эмолентами,

или

· изотретиноин+эритромицин (изотрексин) 0,1% гель, используемый 2 раза в сутки в течение 2 мес;

· эритромицин+цинк (зинерит) в форме раствора (официально не входит в клинические рекомендации по лечению розацеа), однако доказал свою эффективность; С помощью прилагаемого аппликатора наносить тонким слоем на весь пораженный участок кожи 2 раза в сутки: утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания), наклонив флакон с приготовленным раствором вниз, с легким нажимом. Разовая доза – 0,5 мл приготовленного раствора. Продолжительность лечения – 10-12 недель;

· ингибиторы кальцийневрина: мазь такролимуса 0,03% или 0,1% и крем пимекролимуса 1% являются эффективными препаратами для терапии, вызванной кортикостероидами сыпи на лице, а также являются альтернативой для терапии розацеа, включая её гранулематозный вариант. Лечение лучше начинать с 0,1% мази такролимуса 2 раза в сутки с последующим переходом на 0,03% мазь. Если признаки улучшения в течение 2-х недель использования мази (крема) отсутствуют, то препараты нужно заменить.

Наружные препараты, содержащие глюкокортикостероиды, для лечения розацеа противопоказаны.

Системная терапия: при папуло-пустулезном подтипе розацеа (средне-тяжёлом и тяжёлом течении) показаны:

1. Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, доксициклин):

· доксициклин по 100 мг в сутки в течение 14–21 суток, поддерживающая доза 50 мг в сутки в течение 12 недель, или

· эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки в течение 14–21 суток (возможно до 28 суток).

· кларитромицин по 500 мг в сутки в течение 14–21 суток (возможно до 28 суток).

Препараты группы эритромицина, по мнению ряда авторов, менее эффективны.

2. Системные ретиноиды

изотретиноин применяют для лечения тяжелых форм розацеа. Терапевтическая доза 0,1–0,3 мг/кг массы тела в сутки (10-40 мг/сутки) в течение 4-6 месяцев. Стандартная доза 0,5-1,0 мг/кг массы тела в день показана только при фульминантной розацеа и ринофиме (перед пластической операцией).

Нельзя назначать антибиотики тетрациклинового ряда на фоне лечения изтретиноином из-за опасности повышения внутричерепного давления.

Перед назначением и на протяжении всего курса лечения изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).

При назначении изотретиноина женщинам детородного возраста необходимо соблюдение следующих условий:

- получение доступной информации об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения изотретиноином;

- обследование на беременность, проведенное в пределах двух недель до начала лечения, с отрицательным результатом;

- лечение изотретиноином начинается на третий день следующего нормального менструального цикла;

- во время лечения обследование на беременность проводится ежемесячно и в течение месяца после прекращения приема препарата;

- во время лечения пациентка использует два метода контрацепции.

При приеме изотретиноина мужчинами влияние на сперматогенез не оказывается. Препарат противопоказан при беременности, лактации, почечной и печеночной недостаточности, гиперлипидемии.

3. Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, купируют гиперемию и зуд:

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения:

· дифенгидрамин 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки,

или

· клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки,

или

· хлоропирамин 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки,

или

· ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения:

· лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки,

или

· дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки,

или

· цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки,

или

· левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки,

или

· эбастин 10-20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики),

Данные препараты не входят в официальные рекомендации по лечению розацеа, но потенциально могут быть полезны, их назначают в течение 15-20 дней.

4. Препараты кальция: глюконат кальция 10% раствор по 5–10 мл в/м ежедневно, на курс 10–15 инъекций. Кальция пантотенат или глюконат или глицерофосфат назанчают по 1 таблетке 2 раза в день, после еды в течение 20 дней. Очень хорошие результаты достигаются при назначении добезилата кальция, обладающего ангиостабилизирующими свойствами в течение 1,5–2 месяцев: по 0,25 г – 3 раза в сутки. Данные препараты не входят в официальные рекомендации по лечению розацеа, но доказали свою эффективность.

5. Седативные препараты. Назначают при наличии жалоб невротического характера, нарушениях сна: препараты валерианы по 20–30 капель для приема внутрь или 2–3 столовые ложки настоя через 30 мин после еды в течение 2–4 недель; настойка пиона по 30–40 капель 2–4 раза в день в течение 2–4 недель; фенобарбитал + эрготамин + сумма алкалоидов красавки (Беллотаминал) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–4 недель; комплекс седативных трав (Ново-Пассит, Персен, Деприм, Гелариум) по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель; афобазол по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2–4 недель.

6. Ингибиторы протеолитических ферментов. В целях снижения активности калликреин-кининовой системы и ослабления кининогенеза. Аминокапроновая кислота в порошках по 2–3 г 3–5 раз в день (порошок растворяют в сладкой воде или запивают ею) в течение 1 недели. Мефенамовая кислота по 0,5 г 3–4 раза в сутки после еды в течение 3 недель. Данные препараты не входят в официальные рекомендации по лечению розацеа, но потенциально могут быть полезны.

7. Препараты никотиновой кислоты. Ксантинола никотинат по 0,3 г – 2 раза в сутки в течение 1,5 месяцев (особенно эффективны в сочетании с добезилатом кальция). Препараты никотиновой кислоты назначают после приёма пищи в положении больного «сидя», начиная с одной таблетки, при условии хорошей переносимости дозировку увеличивают до терапевтической.

Другие средства, рекомендуемые для лечения различных типов розацеа, но не вошедшие в официальные клинические рекомендации по лечению розацеа:

· Лечение люпоидного (гранулематозного) варианта розацеа. Есть информация о положительных результатах при использовании преднизолона, дапсона, доксициклина, плаквенила, витаминов (В6, В2), изотретиноина, траниласта, хотя контролируемые исследования, отсутствуют. В ряде случаев эффективен изотретиноин в низких дозах (0,5 мг/кг в сутки в течение 6 мес), который может применяться самостоятельно или в сочетании с системными кортикостероидами.

· Лечение офтальморозацеа. Блефарит средней степени тяжести целесообразно лечить офтальмологической мазью, содержащей 10% натрия сульфацетамида. В тяжелых случаях показано общее лечение тетрациклинами.

· Лечение фиматозной розацеа. Лечение начальных и умеренно выраженных форм этого заболевания следует проводить изотретиноином внутрь. В начальной стадии ринофимы применяют криотерапию, диатермокоагуляцию, в поздней — хирургическое лечение. Изотретиноин показан перед хирургическим лечением. При тяжелых формах используют хирургическое лечение с последующим назначением изотретиноина.

· Лечение фульминантной розацеа

Для подавления острой реакции лечение следует начинать с системных кортикостероидов (преднизолон 0,5–1 мг/кг массы тела в течение 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14-й день). Затем, начиная с 7-го дня, присоединяется изотретиноин, в среднем 0,1-0,3 мг на кг массы тела больного. Изотретиноин продолжают давать да стихания воспаления (обычно в течение 3-4 месяцев). Дренирующие абсцессы хирургическому лечению не подлежат. Наружное лечение в течение первых двух недель проводится теплыми компрессами и сильными кортикостероидными кремами. Фульминантная форма является показанием для назначения кортикостероидов внутрь и наружно сроком не более, чем на 2-3 недели.

Физиотерапия: с целью осуществления дренажа лимфатических и кровеносных сосудов и уменьшения застойных явлений целесообразно регулярно проводить массаж лица.

Используют александритовый, неодимовый лазер на аллюмо-итриевом гранате, микротоки.

Криотерапия (криомассаж) оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру проводят 2–3 раза в неделю № 10.

Электрофорез. Используют 10–30% раствор ихтиола, раствор метронидазола, раствор сернокислого цинка. Процедуры проводятся 2–3 раза в неделю № 10–15.

После разрешения воспалительных явлений проводят: электрокоагуляцию, которая применяется для разрушения телеангиэктазий. (процедуры проводятся 1–2 раза в неделю, количество сеансов зависит от клинических проявлений) или фотокоагуляцию (1 раз в 14 дней, количество сеансов зависит от клинических проявлений) или лазеротерапию (процедуры проводятся 1 раз в месяц. Количество процедур зависит от клинических проявлений).

Методы оперативной коррекции. Для устранения гипертрофированных тканей (при фиматозном подтипе) используют хирургическое иссечение, лазерную шлифовку, дермабразию.

Ошибки и необоснованные назначения

Для наружной терапии не рекомендуется использование кортикостероидных препаратов.

Использование антибактериальных ЛС для наружного применения более 3–5 недель приводит к формированию резистентности микрофлоры.

Показания к госпитализации

Тяжелое течение розацеа: папуло-пустулезной и инфильтративно-продуктивной стадии, конглобатная и фульминантная форма.

Литература:

1. Gallo, R. L., Granstein, R. D., Kang, S., Mannis, M., Steinhoff, M., Tan, J., & Thiboutot, D. Standard classification and pathophysiology of rosacea: The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. Journal of the American Academy of Dermatology, (2018): 78(1), 148–155. doi:10.1016/j.jaad.2017.08.037

2. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. – 9th ed. Eds.: L. A. Goldsmith et al. – N.Y.: McGraw-Hill medical, 2019. – XXX. – P.1419-1447.

3. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology Odom R. B., James W. D., Berger T. G. 12th ed. – Saunders, 2015. – P.245-249.

4. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. – М.: Деловой экспресс, 2016. – С.528-541.

Доступ ограничен: Купить подписку

Уровень 12: Акнеформные дерматозы

Представляет