Рубромикоз (возбудитель – Trichophyton rubrum) ладоней и подошв на стопах – самая частая форма микоза в настоящее время, характеризующаяся выраженным кератозом с муковидным (отрубевидным) шелушением в кожных бороздах.
Постепенное начало с последующим хроническим многолетним течением.
Trichophyton rubrum – представитель дерматофитов (нитчатых грибов, которые питаются кератином, содержащимся в роговом слое эпидермиса, ногтях и волосах - именно эти ткани становятся основными клиническими разновидностями рубромикоза), возбудитель способен длительно сохраняться в окружающей среде и поражает только человека, когда рубромикоз гладкой кожи проявляется в организме. Заражение патогенными грибами происходит при хождении босиком по зараженной поверхности (коврикам в ванной, при посещении спортзалов, бань, саун, бассейнов, использовании необработанных маникюрных принадлежностей), что ведет к развитию рубромикоза стоп, а также при ношении одежды (перчаток) и обуви от больного человека (в чешуйках эпидермиса артроспоры сохраняют жизнеспособность более 12 месяцев).
Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии или идентификацией колоний грибов в культуре.
Псориаз ладоней и подошв, кератодермии различной природы, тилотическая экзема, омозолелость. Ониходистрофии различного генеза (включая травму, красный плоский лишай, псориаз).
Могут отсутствовать, иногда пациентов беспокоит огрубение кожи ладоней и подошв по типу омозолелостей, сопутствующие изменения цвета и толщины ногтевых пластинок при рубромикозе ногтей, их повышенная ломкость, может присутствовать зуд в месте высыпаний.
На кожу стоп и кистей (на всю поверхность ладони или подошвы, включая ногти) наносят йод-салициловый спирт (смесь 5% спиртового раствора йода и 2% салицилового спирта в равных частях) 1 раз в день или через день, в сочетании противогрибковыми средствами (кетоконазол (низорал) крем или мазь, или тербинафин (ламизил, фунготербин) крем (спрей), или эконазол крем и др.).
Противогрибковые средства применяют обычно 2 раза в сутки в течение 8-12 недель (при сопутствующем поражении ногтевых пластинок). При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой — 10,0 г, кислоты молочной (или бензойной) — 10,0 г, резорцина — 2,5 г, коллодия эластического — 50,0 г. Молочно- салициловый коллодий наносят ежедневно 1 раз в день на всю поверхность подошв и измененных ногтей на протяжении 6 дней, а на 7-ой день назначают мыльно-содовую ванночку. Далее мыльно-содовые ванночки рекомендуются 1 раз в неделю (на 1 литр горячей воды (той температуры, которую пациент в состоянии вытерпеть) 1 столовая ложка соды и 1 столовая ложка наструганного хозяйственного мыла), выполняются в течение часа, подливая горячую воду по мере остывания воды в ванночке.
После процедуры ногтевые пластинки и кератоз на ладонях (подошвах) размягчаются – с помощью маникюрного набора ногтевые пластинки надо максимально очистить от патологически измененных тканей, а при помощи специального скребка необходимо снять избыточный роговой слой с ладоней (подошв). Затем на очищенные ногти наносят противогрибковый лак (лоцерил или батрафен), а на ладони (подошвы) – наружные противогрибковые средства (см. выше).
Показания для системной противогрибковой терапии:
Для системной терапии используются две основных группы препаратов: аллиламины (тербинафин) и азолы (итраконазол).
Наряду с системной противогрибковой терапией иногда практикуется удаление ногтевых пластинок (для повышения эффективности лечения). Однако эта процедура требует госпитализации в стационар, в процессе операции в ряде случаев может повреждаться матрикс ногтя, что может привести в дальнейшем к ониходистрофиям.
При поражении волос назначают противогрибковые антибиотики (тербинафин, итраконазол) внутрь в стандартной дозировке в течение 6-12 недель (см. поверхностная трихофития волосистой части головы).
При всех методах терапии рубромикоза стоп (кистей) обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) 1 раз в месяц (можно чаще) до разрешения высыпаний на коже и отрастания здоровых ногтей с использованием в качестве дезинфектантов:
Клиническое и микологическое излечение рубромикоза ногтей оценивается по разрешению высыпаний на коже, отрастанию здоровых ногтей и отрицательным результатам микроскопического исследования на грибы.
Длительное неэффективное амбулаторное лечение.
Назначение антимикотиков системного действия при микозе ногтей без лабораторного подтверждения диагноза, необоснованно не назначается антимикотик системного действия, недостаточный по продолжительности курс лечения антимикотиком системного действия.
При рубромикозе поражается правая ладонь (реже – обе ладони) плюс обе подошвы, также поражены почти все ногтевые пластинки кистей и стоп – рубромикоз ногтей;
Проводят посев биоматериала из очагов поражения на среду Сабуро или другие селективные питательные среды. Перед проведением исследования должно отсутствовать местное лечение в течение, как минимум, десяти дней и системное лечение – в течение месяца. Для посева собирают чешуйки пораженного эпидермиса и делают соскобы с измененных ногтей (из зоны подногтевого гиперкератоза). Для взятия материала с кожи можно использовать специально выделенную массажную или зубную щетку: сначала ей энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают щетку зубьями к питательной среде, производя посев. Следует заметить, что дерматофиты на питательных средах растут плохо, поэтому предпочтительней для диагностики использовать микроскопический метод.
Микроскопическая диагностика микозов подразумевает обнаружение мицелия и спор в исследуемом биоматериале (чешуйках эпидермиса из очагов поражения кожи и измененных рубромикозом ногтевых пластинках). Непременным требованием перед проведением исследования является отсутствие местного лечения в течение, как минимум, десяти дней и системного лечения – в течение месяца. При микозе стоп без поражения ногтевых пластинок исследуются чешуйки эпидермиса с поверхности подошвы. При подозрении на онихомикоз собирается легко измельчающийся материал из зоны подногтевого гиперкератоза, а также сами измененные ногтевые пластинки. После получения чешуек эпидермиса из очагов поражения производят приготовление препарата для микроскопического исследования: на исследуемый биоматериал, помещенный на предметное стекло, наносят 1-2 капли 20% КОН, после чего предметное стекло подогревают над пламенем горелки до появления белесоватого ободка кристаллизованной щелочи по периферии. Затем препарат накрывают покровным стеклом (которое нередко придавливают препаровальной иглой) и микроскопируют. Для приготовления препарата из ногтевых пластинок кусочки срезанных ногтей опускают в пробирку с 20% КОН и экспонируют в термостате в течение 1 часа (t° 37°C), а затем получившуюся желеобразную массу переносят на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют под микроскопом. В отличие от ногтевых пластинок образцы из легко измельчающегося материала зоны подногтевого гиперкератоза помещают на предметное стекло, на них наносят 1-2 капли 20% КОН, после чего предметное стекло подогревают над пламенем горелки до появления белесоватого ободка кристаллизованной щелочи по периферии. Затем препарат накрывают покровным стеклом, которое осторожно придавливают препаровальной иглой, и исследуют под микроскопом. Микроскопия чешуек эпидермиса, чешуек из зоны подногтевого гиперкератоза, а также растворенных ногтевых пластинок проводится вначале на малом увеличении (*100), а при обнаружении нитей мицелия, напоминающих «карту рек» (железных дорог), объектив переводится на среднее увеличение (*400). Мицелий на большом увеличении напоминает причудливой формы стеклянные палочки, изменяющие степень преломления света при работе микровинтом микроскопа.
При назначении антимикотиков системного действия (исследование крови на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфатазу) рекомендуется выполнять до начала лечения, каждый месяц в процессе лечения рубромикоза и после его окончания.
Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии и/или идентификацией колоний грибов в культуре.
Дерматофиты вырабатывают энзимы – кератиназы, которые расщепляют кератин, что способствует их проникновению в поверхностные слои кожи и ногтевые пластинки, где в дальнейшем они продолжают паразитировать. Trichophyton rubrum вызывает слабую воспалительную реакцию, что приводит к возникновению хронических инфекций. Под влиянием возбудителя эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов и, таким образом, возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем Tr. rubrum создаёт в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность и изменяет цвет. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Матрикс ногтя не поражается, поэтому рост ногтя не нарушен. Подногтевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными.
Изменение цвета ногтя со свободного (дистального) края на желто-грязно-серый (без воспалительной каймы красного цвета по периферии пораженного участка ногтя), постепенно распространяющееся на всю ногтевую пластинку; ноготь, как правило, утолщается, реже истончается, поверхность его не меняется или становится неровной – это так называемый дистальный подногтевой онихомикоз. Иногда может встречаться белый поверхностный онихомикоз, когда инфекция начинается с наружной (верхней) поверхности ногтевой пластинки (при этом ноготь приобретает белый цвет и крошится на поверхности).
Гипергидроз; сахарный диабет; синдром (болезнь) Кушинга; ВИЧ; иммунодефицитные состояния (не ВИЧ-обусловленные); облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность (включая трофические язвы); атопический дерматит.
Возраст: любой, но чаще в 20-50 лет
Пол: мужчины болеют чаще.