Анамнез

Заболевание начинается остро после приёма лекарственного средства (реже - продукта питания или напитка) и характеризуется локализованными (реже –распространёнными) эритематозно-буллёзными высыпаниями. При повторном приёме препарата возникают однотипные высыпания (относительно ранее существовавших) на том же самом месте.

Предрасполагающие факторы

Течение

острое начало с последующим самостоятельным разрешением после прекращения воздействия причинного агента.

Провоцирующие факторы

- лекарственные средства: сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, бисептол); противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, ламотриджин); тетрациклины (доксициклин); антибактериальные препараты других групп (рифампицин, ванкомицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, метронидазол, фурадонин); диуретики (гипотиазид, арифон, аквафор, фуросемид); нестероидные противовоспалительные средства (анальгин, аспирин, диклофенак, индометацин); другие препараты; - продукты: горох, бобы, чечевица; пищевые красители, содержащиеся в продуктах и лекарственных средствах; консервированная пища.

Диагноз

Основывается на данных Анамнеза и клинической картины. Тщательно собранный Анамнез приобретает особое значение в диагностике лекарственной токсидермии. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств. Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, пероральные контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, приём которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросемид, тиазид) реагируют с сульфаниламидами; пенициллин – с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями. В сложных клинических случаях прибегают к гистологической диагностике.

Дифференциальный диагноз

С острым простым дерматитом, с пузырчаткой, с буллёзным пемфигоидом.

Жалобы

на жжение, зуд и болезненность в месте эритемато-буллёзных высыпаний, эрозирование кожи (слизистых) и мокнутие в месте высыпаний, иногда (при распространенных высыпаниях) на симптомы общей интоксикации (повышение температуры, озноб, общую слабость, недомогание). При поражении слизистой оболочки полости рта – нарушение глотания (дисфагия) вследствие болезненных эрозий и гиперсаливация. При высыпаниях на половых органах - боль и резь при мочеиспускании (дизурия). При высыпаниях в области ануса – болезненность при дефекации.

Лечение

Исключение всех лекарственных средств, продуктов питания и иных веществ, являющихся вероятной причиной токсидермии;
Больному рекомендуют щадящую диету, обильное питье.

Общее лечение

Внутрь назначают энтеросорбенты:

• Энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки или,
• Карболонг по 5–10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств или,
• Полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3–4 раза в день.

При нормальном артериальном давлении можно назначить i>диуретики, если есть уверенность, что гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию.
Внутрь дают антигистаминные препараты, при выраженном зуде и нарушении сна показаны антигистаминные препараты 1-го поколения:

Международное непатентованне наименование	Торговое наименование	Пероральное применение	Длительность применения
Хлоропирамин		в/м 20 мг (1 мл) 1–2 раза в сутки или внутрь 25 мг 1–2 раза в сутки	5–10 суток 10–14 суток
Мебгидролин		внутрь 100 мг 2 раза в сутки	10–14 суток
Ципрогептадин		внутрь 4 мг 2 раза в сутки	14 суток

В остальных случаях используют антигистаминные препараты 2-го поколения:

Международное непатентованне наименование	Торговое наименование	Пероральное применение	Длительность применения
Дезлоратадин		Внутрь по 5 мг 1 раз в сутки	10–14 суток
Лоратадин		Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки	10–14 суток
Фексофенадин		Внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки	10–14 суток
Цетиризин		Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки	10–14 суток
Эбастин		Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки	10–14 суток

При распространённых высыпаниях внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно или, чередуя с 10% раствором тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно. Полезны внутривенные введения реополиглюкина. При общих явлениях (повышение температуры тела, артралгии, затруднения дыхания) назначают кортикостероиды внутрь или парентерально. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30–35 мг/сут в пересчёте на преднизолон.

Наружное лечение

Используют глюкокортикоидные препараты, которые применяют в виде аппликаций эмульсии, крема или мази 1–2 раза в день под плёнку в течение 10–14 дней:

• Гидрокортизона бутират 0,1% или,
• Бетаметазона дипропионат 0,025% (0,05%) или,
• Метилпреднизолона ацепонат 0,1% или,
• Алклометазона дипропионат 0,05%.

Показания к госпитализации

Угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса -Джонсона). Упорный и распространенный процесс, резистентный к проводимому в амбулаторных условиях лечению. Наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, лихорадка, артралгия, низкое артериальное давление, высокая эозинофилия и лимфоцитоз с атипическими лимфоцитами.

Профилактика

Профилактика рецидивов заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения данного фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств.

Локализация

Слизистая оболочка полости рта, красная кайма губ, половые органы, анус, реже кожа туловища и конечностей.

Обследование

Дополнительные исследования

Аппликационные пробы

Применяют редко, в этом случае «подозрительный» препарат наносят на кожу в место, где обычно появляются высыпания. У 30% больных при этом возникает воспалительная реакция. Положительный тест характеризуется эритемой, отеком, иногда - пузырями.

Гистологическое исследование

Картина напоминает полиморфную экссудативную эритему: некроз отдельных кератиноцитов, вакуолизация базального слоя эпидермиса, отек дермы, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов с примесью эозинофилов. Субэпидермальные пузыри, покрышка которых образована некротизированным эпидермисом. Во время ремиссии: выраженное недержание пигмента (исчезновение меланина из эпидермиса и поглощение его гистиоцитами); в верхних слоях дермы — гистиоциты, нагруженные меланином.

Диагноз

Основывается на данных анамнеза и клинической картины. Тщательно собранный анамнез приобретает особое значение в диагностике лекарственной токсидермии. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств. Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, приём которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросемид, тиазид) – с сульфаниламидами; пенициллин – с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями. В сложных случаях прибегают к гистологической диагностике.

Патогенез

токсидермий различен и полностью не изучен. Предполагают, что чаще всего они развиваются по механизму аллергической реакции немедленного типа, реже − замедленного типа или одновременно немедленного и замедленного типа. Токсидермии могут также возникать вследствие интоксикации; быть обусловлены физической кумуляцией и идиосинкразией.

Придатки кожи

не изменены.

Сопутствующие заболевания

возможны любые, наиболее часто - артериальная гипертензия, диабет 2 типа, ОРЗ, артриты, кишечные инфекции, гельминтозы.

Элементы сыпи на коже

• воспалительное пятно, имеющее неравномерную окраску: в центре – синюшно-красного (бурого) цвета с красным или розовым ободком по периферии, различных размеров (в среднем около 2 см в диаметре), округлой формы, трансформирующееся в пузырь или бесследно разрешающееся с образованием вторичных гиперпигментных пятен пепельно-серого цвета;
• дряблый или напряжённый пузырь с серозным (реже – серозно-геморрагическим) содержимым около 1-2 см в диаметре, возникающий на фоне воспалительного пятна. Пузырь вскрывается с образованием эрозии или подсыхает в корку. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – отрицательный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) – отрицательный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – отрицательный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – отрицательный. Симптом периферического роста эрозий – также отрицательный;
• болезненная эрозия на месте вскрывшегося пузыря размерами около 1-2 см в диаметре, отделяющая серозный экссудат и располагающаяся на поверхности воспалительного пятна, разрешающаяся без образования рубца во вторичное гиперпигментное пятно;
• корка медово-жёлтого или бурого цвета на поверхности эрозии;
• вторичное гиперпигментное пятно пепельно-серого цвета округлой формы, с ровными чёткими краями, около 1-2 см в диаметре, являющееся исходом всех ранее перечисленных элементов кожной сыпи;

Элементы сыпи на слизистых

• воспалительное пятно, имеющее неравномерную окраску: в центре – синюшно-красного (бурого) цвета с красным или розовым ободком по периферии, различных размеров (в среднем около 2 см в диаметре), округлой формы, трансформирующееся в пузырь или бесследно разрешающееся;
• дряблый или напряжённый пузырь с серозным (реже – серозно-геморрагическим) содержимым около 1-2 см в диаметре, возникающий на фоне воспалительного пятна. Пузырь вскрывается с образованием эрозии;
• болезненная эрозия на месте вскрывшегося пузыря размерами около 1-2 см в диаметре, отделяющая серозный экссудат и располагающаяся на поверхности воспалительного пятна;
• иногда на губах - корки медово-жёлтого или бурого цвета на поверхности эрозий.

Эпидемиология

Возраст: любой.
Пол: мужчины и женщины болеют одинаково часто.