Поражения ногтей, обусловленные дерматофитами, чаще всего начинаются со свободного или латерального края ногтевых пластинок: ноготь меняет цвет (становится желтовато-серым или грязно-серым, реже – белым), ломким, нередко утолщается или истончается, поверхность его не изменяется или становится неровной (шероховатой). Патологический процесс постепенно прогрессирует, захватывая весь ноготь, в дальнейшем поражаются другие ногтевые пластинки одной стопы, затем инфекция переходит на другую стопу и ногтевые пластинки кистей. Часто онихомикоз сопровождается поражением кожи ладоней и подошв в виде гиперкератоза (в 80-90% случаев) или реже (в 10-20% случаев) встречается на фоне интертригинозной (дисгидротической) формы микоза стоп. Поражения ногтей, обусловленные дрожжеподобными грибами, начинаются, как правило, с поражения заднего и боковых ногтевых валиков, захватывая в дальнейшем проксимальные отделы ногтевой пластинки, вскоре поражается весь ноготь. Ногтевая пластинка приобретает грязно-серый или жёлто-серый цвет, становится неровной, ломкой, нередко выкрашивается в проксимальных отделах с образованием лунки.
постепенное начало с последующим хроническим прогрессирующим течением в течение многих лет.
Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии или идентификацией колоний грибов в культуре.
Ониходистрофии различного генеза (включая травму, красный плоский лишай, псориаз).
На изменение цвета и толщины ногтевых пластинок, их повышенную ломкость. Сопутствующие поражения кожи ладоней и подошв.
При сквамозных проявлениях микоза назначают наружно на кожу стоп и кистей (на всю поверхность ладони или подошвы, включая ногти) до разрешения клинических проявлений:
Противогрибковые средства применяют обычно 2 раза в сутки в течение 8-12 недель (при сопутствующем поражении ногтевых пластинок).
При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой – 10,0 г, кислоты молочной (или бензойной) – 10,0 г, резорцина – 2,5 г, коллодия эластического – 50,0 г. Молочно-салициловый коллодий наносят ежедневно 1 раз в день на всю поверхность подошв и измененных ногтей на протяжении 6 дней, а на 7-ой день назначают мыльно- содовую ванночку.
Далее мыльно-содовые ванночки рекомендуются 1 раз в неделю в течение 8-12 недель (на 1 литр горячей воды (той температуры, которую пациент в состоянии вытерпеть) 1 столовая ложка соды и 1 столовая ложка наструганного хозяйственного мыла), выполняются в течение часа, подливая горячую воду по мере остывания воды в ванночке.
После процедуры ногтевые пластинки и кератоз на ладонях и подошвах размягчаются – с помощь маникюрного набора ногтевые пластинки необходимо максимально очистить от патологически измененных тканей, а при помощи специального скребка удаляют избыточный роговой слой с ладоней и подошв. Затем на очищенные ногти наносят противогрибковый лак (лоцерил, батрафен), а на ладони и подошвы – наружные противогрибковые средства (см. выше).
Существует кератолитический пластырь, выпускаемый в готовой форме, который входит в набор для ногтей «Микоспор». В набор входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола (противогрибкового средства из группы азолов). Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой, через сутки пластырь снимают, прилагаемой пилкой счищают размягчённую часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют в течение 1-2 недель до удаления всей изменённой ногтевой пластинки и обнажения ногтевого ложа.
Лечение противопоказано в период беременности и лактации, а также при гепатитах с декомпенсацией функции печени!
Для системной терапии используются две основных группы препаратов: аллиламины (тербинафин) и азолы (итраконазол).
В процессе лечения один раз в месяц проводят мониторинг функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции).
Наряду с системной противогрибковой терапией иногда практикуется удаление ногтевых пластинок (для повышения эффективности лечения). Однако эта процедура требует госпитализации, а в процессе операции нередко травмируется матрикс ногтя, что может приводить впоследствии к ониходистрофиям. При всех методах терапии микоза стоп (кистей) и микоза ногтей обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) 1 раз в месяц (можно чаще) до отрастания здоровых ногтей с использованием в качестве дезинфектантов:
Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению высыпаний на коже, отрастанию здоровых ногтей и отрицательным результатам микроскопического исследования на грибы.
Длительное неэффективное амбулаторное лечение.
Назначение антимикотиков системного действия при микозе ногтей без лабораторного подтверждения диагноза, необоснованно не назначается антимикотик системного действия, недостаточный по продолжительности курс лечения антимикотиком системного действия.
онихомикоз: ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп; сопутствующий микоз (поражение кожи): наиболее часто – обе стопы (подошвы, включая подошвенную поверхность пальцев), кисти (ладони, включая ладонную поверхность пальцев, иногда (при кандидозном поражении) – околоногтевые валики), при распространённом поражении – любые участки кожи;
При отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней.
Выполняют не менее 2-х раз (до лечения и после его окончания).
Кровь на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфотазу проводится не менее 2-х раз (до лечения (желательно также 1 раз в месяц в процессе лечения) и после его окончания).
Проводят посев биоматериала из очагов поражения на среду Сабуро или другие селективные питательные среды. Перед проведением исследования должно отсутствовать местное лечение в течение, как минимум, десяти дней и системное лечение – в течение месяца. Для посева используют чешуйки пораженного эпидермиса и соскобы с измененных ногтей (из зоны подногтевого гиперкератоза). Для взятия материала с кожи можно использовать специально выделенную массажную или зубную щетку: сначала ей энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают щетку зубьями к питательной среде, производя посев. Следует заметить, что дерматофиты на питательных средах растут плохо, поэтому предпочтительней для диагностики использовать микроскопический метод.
Соскоб с ногтей и подногтевых наслоений, чешуек с очагов поражения на гладкой коже выполняют 2 раза (до лечения и после отрастания клинически здоровых ногтей или разрешения очагов на коже). Микроскопическая диагностика микозов подразумевает обнаружение мицелия и спор в исследуемом биоматериале (чешуйках эпидермиса из очагов поражения кожи и измененных ногтевых пластинках). Непременным требованием перед проведением исследования является отсутствие местного лечения в течение, как минимум, десяти дней и системного лечения – в течение месяца. При микозе стоп без поражения ногтевых пластинок исследуются чешуйки эпидермиса из третьей и четвертой межпальцевых складок, а также со свода стоп. При подозрении на онихомикоз исследуется легко измельчающийся материал из зоны подногтевого гиперкератоза, а также сами измененные ногтевые пластинки. После получения чешуек эпидермиса из очагов поражения производят приготовление препарата для микроскопического исследования: на исследуемый биоматериал, помещенный на предметное стекло, наносят 1-2 капли 20% КОН, после чего предметное стекло подогревают над пламенем горелки до появления белесоватого ободка кристаллизованной щелочи по периферии. Затем препарат накрывают покровным стеклом (которое нередко придавливают препаровальной иглой) и микроскопируют. Для приготовления препарата из ногтевых пластинок кусочки срезанных ногтей опускают в пробирку с 20% КОН и экспонируют в термостате в течение 1 часа (t?37 ?C), а затем получившуюся желеобразную массу переносят на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют под микроскопом. В отличие отногтевых пластинок образцы из легко измельчающегося материала зоны подногтевого гиперкератоза помещают на предметное стекло, на них наносят 1-2 капли 20% КОН, после чего предметное стекло подогревают над пламенем горелки до появления белесоватого ободка кристаллизованной щелочи по периферии. Затем препарат накрывают покровным стеклом, которое осторожно придавливают препаровальной иглой, и исследуют под микроскопом. Микроскопия чешуек эпидермиса, чешуек из зоны подногтевого гиперкератоза, а также растворенных ногтевых пластинок проводится вначале на малом увеличении (*100), а при обнаружении ниточек мицелия, напоминающих «карту рек» (железных дорог), объектив переводится на среднее увеличение (*400). Мицелий на большом увеличении напоминает причудливой формы стеклянные палочки, изменяющие степень преломления света при работе микровинтом микроскопа.
Клиническая картина, подтверждённая результатами микроскопии и/или идентификацией колоний грибов в культуре.
Дерматомицеты вырабатывают энзимы – кератиназы, которые расщепляют кератин, что способствует их проникновению в поверхностные слои кожи и ногтевые пластинки, где в дальнейшем они продолжают паразитировать. Устойчивость к грибковым инфекциям определяется состоянием клеточного иммунитета и фунгицидной активностью нейтрофилов. Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов и, таким образом, возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем дерматофиты создают в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность и приобретает грязно- жёлтый или серый цвет. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Дерматофиты не поражают матрикс ногтя, поэтому рост ногтя не нарушается. Подногтевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными. При кандидозе ногтей и ногтевых валиков грибы поражают сначала задний, потом боковые ногтевые валики, а затем переходят на ногтевую пластинку. При подострой и хронической кандидозной паронихии наблюдается тотальный дистрофический онихомикоз.
изменение цвета ногтя со свободного (дистального) края на желто-грязно-серый (без воспалительной каймы красного цвета по периферии пораженного участка ногтя), постепенно распространяющееся на всю ногтевую пластинку; ноготь, как правило, утолщается, реже истончается, поверхность его не меняется или становится неровной – это так называемый дистальный подногтевой онихомикоз. Иногда может встречаться белый поверхностный онихомикоз, когда инфекция начинается на наружной (верхней) поверхности ногтевой пластинки (при этом на поверхности ногтей появляются чётко отграниченные белые пятна и они разрушаются в проекции этих пятен). При кандидозном поражении ногтевых пластинок (а также на фоне ВИЧ-инфекции) развивается проксимальный подногтевой онихомикоз, когда инфекция начинается в области заднего ногтевого валика и эпонихия (с нередким возникновением паронихии), а затем распространяется вглубь на матрикс ногтя, поражая его внутренний (проксимальный) край.
гипергидроз; сахарный диабет; синдром (болезнь) Кушинга; ВИЧ; иммунодефицитные состояния (не ВИЧ-обусловленные); облитерирующий эндоартериит; хроническая венозная недостаточность (включая трофические язвы); атопический дерматит.
Возраст: любой, но чаще в 20-50 лет Пол: мужчины болеют чаще.