Анамнез

На коже нижних конечностей (иногда вокруг длительно не заживающих ран или язв) появляются плоские, слабо напряженные пузыри – фликтены, окружённые венчиком гиперемии, они легко вскрываются и подсыхают с формированием коричневато-жёлтых (зеленоватых) корок. Под образовавшейся коркой продолжается возникновение новых фликтен, и сформировавшаяся старая корка сверху наслаивается на вновь образующуюся. В результате появляются плотно-сидящие слоистые корки коричневато-(зеленовато)-жёлтого цвета, по удалении которых остаются обширные эрозии, отделяющие серозно-гнойный экссудат. Очаг поражения имеет чёткие крупнофестончатые границы, образованные воротничком рогового слоя на фоне застойной гиперемии и незначительной инфильтрации окружающей кожи и постепенно увеличивается за счет периферического роста. По мере стихания воспалительного процесса (в период ремиссии) прекращается появление новых пузырей, уменьшается мокнутие, а вместо корок образуются крупные многослойные чешуйки серого или серовато-желтого цвета.

Предрасполагающие факторы

• приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;

• работа с ГСМ (горюче-смазочными материалами);

• контакт с пылью производственного происхождения (текстильная, угольная, цементная);

• служба в армии (пребыванием в другом организованном коллективе);

• контакт с солями тяжелых металлов;

• осенне-зимнее время года;

• частые ангины или ОРЗ в анамнезе;

• пиодермии в анамнезе;

• чесотка в анамнезе; 

• укусы насекомых в  анамнезе;

• пиодермии у членов семьи;

• чесотка у членов семьи;

• пребывание в организованном коллективе (армии и др.);

• контакт с солями тяжелых металлов;

• травматизация (повреждение) кожи;

• расчесывание кожи;

• стресс;

• воздействие холода (переохлаждение);

• длительное пребывание на ногах (бег, ходьба);

• истощение;

• злоупотребление алкоголем (алкоголизм);

• наркомания;

Течение

постепенное начало с последующим хроническим рецидивирующим течением.

Этиология

хроническую диффузную стрептодермию вызывают золотистый стафилококк и/или β-гемолитический стрептококк группы А; 

Диагноз

Клиническая картина, подтверждённая результатами микробиологических (и других) исследований.

Дифференциальный диагноз

Микробная экзема.

Жалобы

На наличие болезненных высыпаний (чаще всего на коже голеней) с мокнутием и образованием слоистых корок, по отторжении которых образуются обширные эрозии. Заболевание может сопровождаться увеличением регионарных лимфоузлов, отёком ног, могут присутствовать симптомы общей инфекционной интоксикации (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, головная боль, боли в суставах и мышцах).

Лечение

Общее лечение

Назначают иммунотерапию (препараты тимуса (Т-активин, тимоген, тималин), интерферон (реаферон), пирогенал, продигиозан, алоэ, витамины А, В1, В6, С, Р) для коррекции вторичного инфекционного иммунодефицита, десенсибилизирующую терапию: внутримышечные инъекции 10% раствора глюконата кальция по 5-10 мл ежедневно или через день, антигистаминные препараты 2-го поколения (зиртек, эриус). При наличии осложнений (синдром общей инфекционной интоксикации, регионарный лимфаденит и др.) подключают антибиотики (с учетом антибиотикограммы):

Антибиотики группы пенициллина

• Бензилпенициллина натриевая соль 100 000; 125 000; 200 000; 250 000; 300 000; 500 000; 1 000 000 ЕД — детям в/м 25 000 — 50 000 Ед/кг массы тела в сутки, взрослым — 2 000 000 – 12 000 000 ЕД в сутки в/м. Препарат вводят каждые 4–6 часов. Курс лечения 7–10 дней или,
• Амоксициллина тригидрат 250; 500 мг — детям в возрасте до 2 лет — 20 мг/кг массы тела в сутки, от 2 до 5 лет — по 125 мг 3 раза в сутки, от 5 до 10 лет — по 250 мг 3 раза в сутки, старше 10 лет и взрослым по 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней или,
• Амоксициллин 125; 250; 500 мг — детям в возрасте до 3 лет — 30 мг/кг/сут в 2–3 приема, от 3 до 10 лет — по 375 мг 2 раза в сутки, детям старше 10 лет и взрослым — по 500–750 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней или,
• Амоксициллин тригидрат + клавулановая кислота 250+125 мг; 500+125 мг; в форме суспензии 125+31 мг (5 мл); суспензия форте 250+62,5 мг (5 мл) — детям от 3 месяцев до года по 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки, от 1 года до 7 лет — по 5 мл суспензии 3 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 10 мл суспензии или по 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям старше 14 лет и взрослым — по 375–625 мг (1 табл.) 3 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней.

Антибиотики группы цефалоспоринов

• Цефалексин 250; 500 мг — детям с массой тела менее 40 кг — 25–50 мг/кг/сут, взрослым по 250 — 500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7–14 дней или,
• Цефадроксил 250 мг в 5 мл — детям с массой тела менее 40 кг — 25–50 мг/кг/сут, детям с массой тела более 40 кг и взрослым — 1–2 г в 1–2 раза в сутки. Курс лечения — 7–14 дней или,
• Цефазолин 500 мг; 1 г — детям 20–40 мг/кг/сут, суточная доза для взрослых — 1г. Частота введения 2–4 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней или,
• Цефаклор 125; 250; 500 мг — детям в возрасте до 6 лет 30 мг/кг/сут в 3 приема, от 6 до 10 лет — по 250 мг 3 раза в сутки, детям старше 10 лет и взрослым — по 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней или,
• Цефуроксим 125, 250 мг; 750 мг, 1,5 г во флаконах в/м или в/в. При приеме внутрь — детям по 125–250 мг 2 раза в сутки, взрослым по 250–500 мг 2 раза в сутки. Кратность приема — 2 раза в сутки. При парентеральном введении — детям до 3 месяцев — 30 мг/кг/сут 2–3 раза в сутки, детям старше 3-х месяцев — 60 мг/кг/сут 3–4 раза в сутки, взрослым по 750 мг — 1,5 г 3 раза в сутки или,
• Цефиксим 100 мг (5 мл); 200; 400 мг — детям в возрасте до 12 лет — 8 мг/кг 1 раз в сутки в форме суспензии, детям старше 12 лет и взрослым — 400 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 7–10 дней или,
• Цефотаксим 1 г в/м или в/в — детям с массой тела менее 50 мг — 50–100 мг/кг/сут с интервалом введения 6–8 часов, детям с массой тела более 50 кг и взрослым 2–6 г в сутки с интервалом введения 8–12 часов. Курс лечения 5–10 дней или,
• Цефтриаксон 250 мг; 1 г; 2 г в/м — детям в возрасте до 12 лет —50–75 мг/кг/сут 1 раз в сутки, детям старше 12 лет и взрослым — 1–2 г 1 раз в сутки. Курс лечения 7–10 дней или,
• Цефепима дигидрохлорида моногидрат 500 мг; 1 г в/м — детям с массой тела менее 40 кг — 100 мг/кг/сут, детям с массой тела более 40 кг и взрослым — 2 г в сутки. Частота введения 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 7–10 дней.

Антибиотики группы макролидов

• Эритромицин 200 мг — детям в возрасте до 3 месяцев — 20–40 мг/кг/сут, детям в возрасте от 3 месяцев до 18 лет — 30–50 мг/кг/сут, старше 18 лет — суточная доза 1–4 г. Кратность приема 4 раза в сутки. Курс лечения — 5–14 дней или,
• Азитромицин 125 (5 мл); 250; 500 мг — детям из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3-х дней или в 1-й день 10 мг/кг, затем в течение 4 дней 5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, взрослым — 1 г в 1-й день, затем со 2-го по 5-й день 500 мг 1 раз в сутки или,
• Кларитромицин 125 (5 мл); 250; 500 мг — детям — 7,5 мг/кг/сут, взрослым — 500–1000 мг в сутки. Кратность приема 2 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней.

Антибиотики группы тетрациклина

Доксициклина гидрохлорид, моногидрат 100 мг — детям старше 12 лет с массой тела менее 50 кг в 1-й день — 4 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, в последующие дни — 2 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Детям старше 12 лет с массой тела более 50 кг и взрослым — в первые сутки 200 мг однократно, затем по 100 мг 1 раз в сутки. Курс лечения — 10–14 дней.

Фторхинолоны

• Ципрофлоксацин 250; 500; 750 мг per os; 2 мг (1 мл) в/м — детям старше 18 лет и взрослым по 250–500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения — 5–15 дней или,
• Левофлоксацин 250; 500 мг per os; раствор для инъекций 5 мг (1 мл) — детям старше 18 лет и взрослым — по 250–500 мг 1–2 раза в сутки per os или в/в. Курс лечения — 7–14 дней или,
• Офлоксацин 200 мг; раствор для инфузий 2 мг (1 мл) — детям старше 18 лет и взрослым по 200–400 мг 2 раза в сутки. Курс лечения — 7–10 дней.

Антибиотики группы аминогликозидов

Гентамицина сульфат раствор для инъекций 40 мг (1 мл) — детям до 2 лет — 2–5 мг/кг/сут, детям старше 2 лет — 3–5 мг/кг/сут. Кратность введения 3 раза в сутки. Взрослым 3–5 мг/кг/сут, кратность введения 2–4 раза в сутки. Курс лечения 7–10 дней.

Антибиотики группы линкозамидов

Клиндамицин 150 мг — при приеме внутрь детям по 3–6 мг/кг 4 раза в сутки, взрослым по 150–450 мг 4 раза в сутки; при парентеральном введении детям 15–40 мг/кг/сут, взрослым — 600 мг — 2,7 г в сутки, кратность введения 3–4 раза в сутки. Курс лечения — 10 дней

Наружное лечение

На корки сначала накладывают мази с дезинфицирующими средствами или антибиотиками:

• Гентамицина сульфат 0,1% мазь или крем или,
• Фузидовая кислота 2% крем или мазь (фуцидин) или,
• Мупироцин 2% мазь (бактробан)или,
• Эритромицин мазь (10 000 ед/г) или,
• Линкомицина гидрохлорид мазь или,
• Сульфатиазол серебра 1% крем (аргосульфан) или,
• Цинка гиалуронат раствор или гель (куриозин).

После размягчения корок производят их удаление, обнажающиеся эрозии обрабатывают растворами антисептиков и/или анилиновых красителей:

• Раствор бриллиантового зеленого спиртовой 1% или,
• Фукорцин спиртовой растворили или,
• Метиленовый синий 1–3% водный раствор или,
• Калия перманганата 0,01–0,1% раствор или,
• Раствор перекиси водорода или,
• Хлоргексидин 0,5% спиртовой, 1% водный раствор или,
• Хлорофиллипт масляный раствор 2%.

Затем применяют примочки и влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими и вяжущими средствами: 0,25% раствор нитрата серебра, 2% водный раствор резорцина или борной кислоты, жидкость Алибура.
После прекращения мокнутия используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными препаратами (этакридин-борно-нафталановая, 2 % метиленовая, 3-5% ихтиоловая). Для ликвидации хронической воспалительной инфильтрации назначают серно-дегтярные мази в возрастающей концентрации.

Режим

Больного пиодермией предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его - кожу вокруг высыпаний (от здоровой к поражённой) обтирают 1-2% борным (салициловым) спиртом 1 раз в день ежедневно в течение 3-4 недель. Запрещается мытье при диссеминированном процессе. Волосы в области расположения высыпаний рекомендуется состричь. Запрещается удаление волос путем их сбривания.

Диета

Питание должно быть полноценным, богатым витаминами, ограничивают количество потребляемой соли и углеводов, полностью исключают алкоголь.

Критерии эффективности лечени

Отсутствие свежих высыпаний, разрешение существующих элементов.

Показания для госпитализации

Распространенные высыпания, сопровождающиеся нарушением общего состояния, экзематизация процесса.

Наиболее частые ошибки в лечении

Применение антибактериальных препаратов системного действия без проведения микробиологического посева содержимого пузырей с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Профилактика

• Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.);
• Вторичная профилактика пиодермий включает периодические медицинские осмотры, при необходимости проведение противорецидивной терапии (общие УФ-облучения, уход за кожей, санация очагов фокальной инфекции).

Локализация

нижние конечности (область голеностопных суставов, голени), редко – волосистая часть головы.

Обследование

Дополнительные исследования

Клинический анализ крови

Отмечается повышение СОЭ, нередко лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови

Смотрят общий белок, общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, креатинин, мочевину, глюкозу.

Общий анализ мочи

Выполняется для исключения гломерулонефрита.

Исследование иммунологического статуса (по необходимости)

Доплерография

Сосудов нижних конечностей – нередко выявляются нарушения венозного оттока.

Серологическая диагностика

Выполняются серологические тесты на сифилис (микрореакция преципитации, РИБТ) для исключения последнего.

Бактериологическое исследование

Выполняют посев гнойного отделяемого с поверхности эрозий на питательные среды на общую микрофлору для идентификации золотистого стафилококка и/или В-гемолитического стрептококка группы А и определения их чувствительности к антибиотикам.

Микроскопическое исследование

Отделяемого эрозий, при котором обнаруживают золотистый стафилококк и/или В-гемолитический стрептококк группы А.

Гистологическое исследование

Эпидермис на большом протяжении лишен рогового и зернистого слоёв; на участках, где роговый слой сохранен, отмечается паракератоз. В шиповатом слое имеется спонгиоз и нерезко выраженный акантоз. В дерме наблюдается отек, значительное расширение сосудов и воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов.

Диагноз

Клиническая картина, подтверждённая результатами микробиологических (и других) исследований.

Патогенез

Передача инфекции может происходить как воздушно-капельным путем от носителей S. aureus и S. pyogenes в полости носа и ротоглотке, так и контактным путём (например, при телесном контакте с больным человеком или ношении инфицированной одежды). Как правило, для заражения необходимо наличие не только возбудителя, но и воздействие одного или нескольких предрасполагающих факторов – особенно тех, которые вызывают нарушения кровообращения и гипоксию тканей кожи. Врожденная неспецифическая защита кожи является основным первичным барьером, препятствующим внедрению патогенных микроорганизмов. Её функционирование поддерживается нейтрофильными лейкоцитами и антимикробными пептидами. S. aureus обладает рядом факторов (в частности, способен выделять эксфолиативные токсины и лейкоцидин, которые оказывают выраженный супрессивный эффект на иммунную систему человека), позволяющих ему преодолевать защитные барьеры организма. Основным фактором вирулентности S. aureus являются адгезины, которые способствуют прикреплению микроорганизма к поверхности эпителиальных клеток человека. У взрослых людей появляются циркулирующие антитела против антигенов стафилококка и стрептококка, а также их токсинов, но они недостаточно эффективны, поэтому полная элиминация возбудителя возможна только при участии факторов клеточного звена иммунитета. На фоне длительного течения патологического процесса, вызванного стрептококками группы А возможно развитие инфекционной аллергии: пиоаллергидов, микробной экземы, узловатой эритемы, псориаза, гломерулонефрита и др. 
Своеобразие воспалительного процесса и его течения обусловливается длительным местным нарушением кровообращения, с последующим развитием гипоксии тканей и изменением обменных процессов в коже, возникающим особенно часто при наличии варикозного расширения вен, а также в результате продолжительного охлаждения нижних конечностей, влияния влажности (длительное промачивание ног, пребывание в сырых окопах), длительного пребывания на ногах и т.п. Хроническая диффузная стрептодермия нередко развивается вокруг долго незаживающих ран (в военное время) или язв («паратравматическая стрептодермия»).

Придатки кожи

не изменены.

Сопутствующие заболевания

пиодермии, лимфаденопатия регионарных лимфатических узлов, носительство S. аureus, сахарный диабет, ожирение, синдром (болезнь) Кушинга, акроцианоз, хроническая венозная недостаточность (включая трофические язвы), лимфостаз, анемия, ВИЧ-инфекция, атопический дерматит, нейродермит, экзема, чесотка, гипергидроз, иммунодефицитные состояния (не ВИЧ-обусловленные), состояние после трансплантации органов и тканей, почечная недостаточность (нахождение на гемодиализе).

Элементы сыпи на коже

• пузыри с вялой покрышкой – фликтены, с серозно-гнойным содержимым, около 1-2 см в диаметре, располагающиеся на фоне гиперемированной кожи. Периферический симптом Никольского (отслойка эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – отрицательный. Краевой симптом Никольского (отслойка эпидермиса на значительное расстояние при потягивании его обрывков по краю эрозии) – отрицательный. Симптом груши (свисание содержимого пузыря при вертикальном положении тела, по форме напоминающее грушу) может быть как положительным, так и отрицательным. Симптом Асбо-Хансена (увеличение площади пузыря при надавливании на его покрышку) – отрицательный. В дальнейшем пузыри вскрываются с образованием эрозий, а их содержимое подсыхает в слоистые корки; 

• слоистые корки желтовато-(зеленовато-)-серого или жёлтовато-коричневого цвета, по их отторжении образуются болезненные эрозии;

• пластинчатые чешуйки серебристо-белого или серого цвета на фоне воспалённой кожи;

• болезненные эрозии, образующиеся после снятия корок, около 10-15 см в диаметре и более, располагающиеся на фоне воспалённой (инфильтрированной) кожи, разрешающиеся, как правило, без образования рубцов; 

• воспалительные пятна синюшно-красного цвета, исчезающие при диаскопии, которые имеют склонность к образованию обширных поражений, захватывающих всю голень (голени), неправильных (полицикличных) очертаний, с шелушением в центральной части или по всей поверхности. На поверхности эритем возникают вялые пузыри.

Элементы сыпи на слизистых

Эпидемиология

Возраст: любой, но чаще в 17-50 лет.